【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血(页 1)

root发表于2008-4-815:01

【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血[align=center][size=4][color=blue]急性冠状动脉综合征合并消化道出血1例[/color][/color]
协和医院心内科罗金梅刘震宇
[/align][align=left][b][size=2]病例摘要：[/size][/b]
　　患者男性，79岁，因胸痛4年，黑便1月，再发胸痛2天，于2004年1月30日入院。1999年，患者因持续性剧烈胸痛1小时来我院急诊，心电图示：V1~V4导联ST段抬高0.1mV,诊断为“冠心病，急性前壁心肌梗死”。急诊冠状动脉造影示：单支病变，前降支100%闭塞。行直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，于前降支置入支架一枚。术后患者坚持冠心病二级预防，无胸痛发作，日常体力活动不受限。1月前，患者出现黑便，无呕血。2天前，患者因休息状态下再发胸痛来我院急诊，心电图示：V4~V5导联ST段压低，考虑“急性冠状动脉综合征”。给予扩冠、抗血小板、抗凝治疗，家属拒绝行冠状动脉造影及PCI治疗。胸痛于4小时后缓解，查肌酸激酶374U/L，肌酸激酶同功酶-MB9.7ng/ml，肌钙蛋白-I1.55ng/ml。为进一步诊治收入院。
既往史：2型糖尿病10年，吸烟10支/天×50年。
[size=2][b]入院查体：[/b]血压100/80mmHg，心率90次/min，贫血貌，余无异常发现。
[b]入院诊断：[/b][/size][/align][align=left][b][size=3][/size][/b]冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠状动脉综合征
陈旧性前壁心肌梗死
　　　　前降支支架术后
黑便原因待查（消化道出血可能性大）
2型糖尿病
[b][size=2]诊治经过：[/size][/b]入院后，患者仍有黑便，查血红蛋白61g/L，血肌酐1.6mg/dl，大便潜血阳性,考虑“消化道出血”，停用抗血小板、抗凝药物，给予禁食、禁水、胃肠减压、抑酸、输血和支持治疗，未给予止血药物。黑便逐渐停止，复查便潜血间断阳性，血红蛋白稳定在80g/L左右。未再给予抗血小板、抗凝治疗，患者未再有胸痛发作，病情平稳后出院。
[b][size=2]出院诊断：[/size][/b][/align][align=left][b][size=3][/size][/b]冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠状动脉综合征
陈旧性前壁心肌梗塞
前降支支架术后
消化道出血原因待查
失血性贫血
2型糖尿病
糖尿病肾病
慢性肾功能不全（CKD3期）

[b][size=2][color=red]讨论：[/color][/color][/b][/align][align=left][color=red]1.你认为急性冠状动脉综合征合并消化道出血对预后有什么影响?
2.急性冠状动脉综合征合并消化道出血应如何预防及处理?[/color][/align][align=left][color=#ff0000][/color][/align][align=left][color=#ff0000][/color][/align][align=left]****HiddenMessage*****[/align]

bqg2006发表于2008-4-817:57

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血也提供一“急性心梗急诊PCI后消化道出血的防治”病例，一并学习。

qinqian5972发表于2008-4-822:14

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血不再给予抗血小板、抗凝治疗，肯定会对预后有影响

linyuan407发表于2008-4-823:53

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血1会，影响很大，我认为出血停止后最好加用氯比格雷，对胃刺激小，出血几率也小，相对安全。但也要密切观察，定期复查，阿司匹林可以停用。抗凝还要用，如华法林，但要减量，INR控制在1.5-2.0，不要太高。毕竟消化道的出血风险要小于再次心梗，但大出血出外。所以抗血小板，抗凝能用还是要用，即使有相对禁忌症，我认为可以先停抗凝药，密切观察，必要时再停抗血小板药。这只是个人见解，请各位长辈指教。
2预防也是再上面，及时调整药物剂量，同时加用抑酸药，如雷尼替丁，奥美拉唑等及胃黏膜保护药，预防出血，还有一条最重要的是要追踪复查大便潜血。

hehuaduoduo发表于2008-4-920:20

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血不予抗血小板、抗凝治疗，容易再次发生心肌梗塞，预防消化道出血主要是密切观察，定期复查，及时调整用药剂量，必要时可给予抑酸药及胃黏膜保护药

bqg2006发表于2008-4-1013:25

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血PCI围术期应用抗血栓药物引起的出血：
（1）PCI术后引起的消化道出血：由于应激反应及药物刺激，围术期出血最常见的为消化道出血。治疗措施依据生命体征及手术具体情况、出血量多少决定。如果必须停用抗血栓药物，更倾向于先停用抗凝药物。如果置入支架，应先停用阿司匹林。根据患者血栓风险，选择是否使用其他抗血栓药物代替。急性期一般处理：监测血压、心率、出血量、出入量；维持静脉通道，快速补充血容量，维持中心静脉压（输液，706代血浆，输血）；保持呼吸道通畅；禁食，下胃管，抽吸，冰盐水洗胃；诊断性胃镜，内镜治疗；抑酸（PPI）；正肾盐水洗胃，凝血酶。
（2）PCI术后肝素诱导的血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia，HIT）：是由于肝素与血小板4因子（PF4）结合的抗原，导致自身免疫反应。多在应用肝素5-10天后发生，发生率3-5%。HIT临床分型：I型：早期血小板轻度下降，不停用肝素也可在3天内恢复；非免疫性反应，无明显临床异常。主要出现于高剂量肝素静脉滴注。II型：使用肝素后4-10天发病，血小板计数明显下降（>50%），通常血小板计数在50-80×109/L，不受给药剂量及途径的影响，HITII型的发病与免疫反应有关，肝素依赖性IgG抗体与Fc受体结合可以导致血小板颗粒释放，生成血栓烷素，引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成。严重的血小板减少可以合并多脏器及皮肤粘膜出血，对于严重出血患者，除停用肝素外，可以使用糖皮质激素抑制免疫反应进行治疗。对于没有活动性出血的HITII型患者，不推荐预防性输注血小板，对于重度血小板减少和出血表现较显著的患者，应当输注浓缩血小板。由于免疫反应的原因，可能使输入的血小板遭到破坏，以致效果不理想。
（3）抗血栓药物过量致大出血：依据所使用的药物选用特异性中和剂，如肝素可用鱼精蛋白，华法林可用维生素K，其他药可用止血药如重组VII因子。

lyyh-620503发表于2008-4-1122:55

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血有影响,如不减少或停用抗凝药会加重消化道出血.但减少或停用抗凝药有血栓形成可能.
处理:可间断或交替使用波力维和低钙,监测国际凝酶比值,加重出血时用鱼精蛋白或维生素ki对抗,注意消化道出血的常规处理.

liulijuan6发表于2008-4-1323:21

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血1.停用抗血小板、抗凝治疗有可能再次发生心肌梗塞。2.改用氯比格雷，加用奥美拉唑预防；治疗停用抗血小板、抗凝治疗，静点奥美拉唑。

yczuojun发表于2008-4-1421:12

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血停用抗凝及抗血小板药对冠心病肯定有影响，但在出血急性期还是要停用，关键是搞清楚消化道出血的原因，才能有针对性的治疗。

hongly发表于2008-4-1515:10

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血主要矛盾还是急性冠状动脉综合征，继续扩冠，抗凝
并加强抑酸及胃黏膜保护，密切监测病情变化．

coolong发表于2008-4-1623:05

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血权衡利弊，抗血小板药物不能，应选择对胃肠道反应小的药物如氯吡格雷，需尽早明确消化道出血病因，可加用保护胃粘膜药物。

zhoujizai发表于2008-4-1710:40

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血我以前对这个问题就不是很了解，今天有机会学习很高兴

lygluyecheng发表于2008-4-2016:05

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血我实习的时候见过一例急性心肌梗死的合并消化道出血的，我们当时是给予硝酸甘油静滴泵入，同时给予垂体后叶素口服还有使用保护胃粘膜的药物

zhaoyue317发表于2008-4-2210:40

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血[quote]原帖由[i]linyuan407[/i]于2008-4-823:53发表
1会，影响很大，我认为出血停止后最好加用氯比格雷，对胃刺激小，出血几率也小，相对安全。但也要密切观察，定期复查，阿司匹林可以停用。抗凝还要用，如华法林，但要减量，INR控制在1.5-2.0，不要太高。毕竟消...[/quote]
支持这种说法，但只要小心观察，认真应对，还是会有所改善！只是该例患者年龄偏大，可能对预后影响较大！

cell_1995发表于2008-4-2223:04

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血预防：在用抗血小板及抗凝药物的时候，适当予以抑酸剂或胃粘膜保护剂

dcz12001发表于2008-4-3013:11

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血停用抗凝药，加用抑酸及保护胃粘膜药

jikun109发表于2008-5-217:26

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血影响肯定会有，不能停用抗凝药
只有加强观察，必要时再做处理

docdhz发表于2008-5-518:50

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血个人认为此患者应该根据他的个体情况来定，ACS诊断明确，可该患者持续黑便一个月，入院血色素61g，贫血不是很严重，持续性少量的内出血。而该患者处于急性期，抗凝药物不应停用，而且本身有糖尿病十年，支架内血栓的风险性很大，停用对远期预后不利，治疗可在不停抗凝的基础上加用制酸剂，胃肠粘膜保护剂。当然如果患者出现的难以控制的大出血，还是要停用抗凝药物的，什么时候病人的生命都是第一位的。

nanhan发表于2008-5-521:34

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血急性冠脉综合征和上消化道出血存在治疗矛盾，前者需要积极的抗血小板治疗，而后者则为禁忌症。上消化道出血对冠心病的二级预防不能持续，待上消化道出血痊愈后，再根据患者情况给予抗血小板药物治疗

bqg2006发表于2008-5-818:13

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血有一个相似的病例，结合病情进行讨论：[url=http://bbs.haoyisheng.com/viewthread.php?tid=95722&extra=page%3D1%26amp%3Bfilter%3Dtype%26amp%3Btypeid%3D3]AMI合并UGH治疗的问题[/url]

wanghuilei发表于2008-5-1221:56

回复#1root的帖子急性冠脉综合症合并消化道出血，因为贫血会加重心肌做工，会加重缺血。出血后应看出血量，如出血量大，则停用所有抗凝抗血小板药，如出血量不大，可应用氯比格雷，

shenglixing发表于2008-5-1320:22

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血对预后影响不大,为防止出现上消化道出血,可常规应用制酸剂如奥美拉唑,合并大出血时应输血.

docterwmj发表于2008-5-2008:31

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血急性冠状动脉综合征合并消化道出血,来学习一下,谢谢/rose/gift

xiaoxue063发表于2008-5-2100:26

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血1：有影响，消化道出血制约了抗凝抗血小板的治疗。该患者应查明黑便的病因。
2：预防可给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
处理：暂禁食水、上述药物静点、口服冰盐水，根据出凝血功能继续用抗凝药（但暂不给口服），解决黑便病因。

lidongrongqw发表于2008-5-2722:31

Re:【病例讨论】急性冠状动脉综合征合并消化道出血加强抑酸及胃黏膜保护，密切监测病情变化

1w2x3y4z发表于2008-6-220:00

回复#1root的帖子可考虑用氯吡格雷，静推奥美拉唑，严密观察生命体征，监测凝血情况，跟踪ecg，血常规，权衡那个更危机生命，