消化道出血部位诊断的探讨

　　3　讨论

　　3.1　造成误诊漏诊的主要原因

　　3.1.1　对黑便的来源认识　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　片面把黑便全部归属于上消化道出血。虽然黑便是上消化道出血的常见原因［1］,但部分下消化道出血只要量不大，出血速度慢，也可表现为以黑便为主，上述10例转外院诊治病例中右侧结肠癌5例，空肠腺癌出血3例，空肠恶性内皮瘤出血2例，就是因为主诊医生对这点认识不足，而被漏诊。

　　3.1.2　对同时存在多种病变的可能性估计不足　

　　消化道长达7m～9m，患者同时存在2个以上的病变并非不可能。因此当发现一个病变，但未能发现出血证据（血痂或渗血）时，不能武断地认为是该病变引起出血，尤其慢性胃炎，这一常见的病症几乎见于所有接受胃镜检查者，如胃镜诊断为慢性胃炎，并不意味着这是出血的病因。在胃镜开展的早期，曾有学者认为慢性胃炎是上消化道出血的常见原因，溃疡病是次要原因，这种观点不准确，对临床曾起了误导作用［1］。虽然消化道溃疡是上消化道出血的首要原因，但当胃镜发现消化性溃疡而未见活动性出血证据时，亦不能肯定出血就是溃疡引起，应进行验证诊断，即边治疗、边注意观察，定期复查粪常规和潜血试验，如不经输血及补充铁剂，粪潜血阴转，血红蛋白能回升，说明原溃疡可能为出血的原因，否则应进行进一步检查。如胃镜和结肠镜检查无异常发现，应检查小肠，如核素扫描、选择性肠系膜血管造影，术中内镜检查和小肠镜检查。临床上结肠病变引起出血的发生率比小肠病变引起出血的发生率高，对黑便者，如胃镜未发现病变，应即行结肠镜检查，如仍未发现异常，才做小肠镜检查。

　　3.1.3　主观地把滴血性血便及黏液血便归属为内痔的表现

　　这是下消化道出血误诊的常见原因。应认识到便后滴血不是内痔的独有症状，凡近肛门或近端直肠病变，便后均可出现滴血，避免误诊的方法是常规对滴血性血便进行直肠指检和直肠、乙状结肠镜检查；对黏液血便者应常规进行结肠镜检查。

　　3.1.4　对缺铁性贫血不是最终的病因学诊断认识不深

　　缺铁性贫血的常见原因为慢性失血，是中老年肠道癌患者的一个特征性症状，因此对40岁以上的缺铁性贫血患者，应常规做胃镜和结肠镜检查，以便能找出失血的原因，本组有6例右侧结肠癌的漏诊就是因未能找到病因，满足于缺铁性贫血的诊断所致。

　　3.2　消化道出血临床诊断的常规步骤　

　　为避免误诊和漏诊，提出以下临床诊断和验证诊断的步骤。

　　3.2.1　呕血和胃管抽吸有血者属上消化道出血　

　　上消化道出血最有效的诊断方法为急诊胃镜检查，但胃镜检查仍然可能存在盲区，如十二指肠水平段及升段，胃镜一般不能到达，但认真勾拉也可到达，所以该处有病变时，胃镜检查有漏诊的危险，遇这种情况应做气钡双重造影，肠系膜血管造影或小肠镜检查。检查步骤为：若呕血加胃管抽吸液有血，即行胃镜急诊检查：找到明确的病变，诊断可确立；发现病变，但无出血依据，需行验证治疗，如验证治疗有效则病因明确；如不能验证，则应行X线钡餐或肠系膜血管造影或小肠镜检查（重点十二指肠全段）。

　　3.2.2　单纯黑便者　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　若出血部位未确定，检查步骤如下：先行胃镜检查，如胃镜检查结果阳性，可确诊；若结果阴性，再行小肠气钡双重造影。小肠气钡双重造影的阳性低，如怀疑小肠病变，应多次检查或在出血活动期行肠系膜动脉造影，或小肠镜检查，手术探查或术中内镜检查。必要时行结肠镜检查或钡剂灌肠，必要时再行小肠镜检查。