上消化道出血作者:3257197发布日期:2008-09-08
上消化道出血
[概述]
上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃十二指肠及胰腺、胆道病变、胃空肠吻合术后的空肠上段病变等引起的出血。大出血指出血达≥1000ml或血容量20%，伴周围循环衰竭。
主要表现：呕血、黑便、周围循环衰竭。
病因：食管胃底静脉曲张破裂
非食管胃底静脉曲张性：消化性溃病最常见
[病因]
最常见病因：1、消化性溃病
2、食管胃底静脉曲张破裂
3、急性糜烂性出血性胃病（胃炎）―由NSAID、饮酒、应激等引起
4、胃Ca
一、上消化道疾病
1、食管疾病：食管炎Ca，损伤（物理损伤，化学损伤）
食管喷门粘膜撕裂综合征（Mallory―Weisssyndrome）系剧烈呕吐和其他原因导致腹内压骤然升高造成胃喷门和食管远端粘膜和粘膜下层的纵行撕裂。临床表现：上消化道出血呕血、黑便，下胸部或剑突下
剧痛，以及吞咽困难等一组综合征。
2、胃十二指肠疾病
消化性溃病45%―50%
急性糜烂出血性胃病（胃炎）5―25%
胃Ca1%―5%
胃血管异常胃粘膜下恒经动脉破裂（Dieulatoy病）：出血是由缺损的胃粘膜病变处大而扭曲的动脉血栓形成及破裂所致，特点是突发的，无痛性，间歇性出血。
胃十二指肠其他肿瘤
其他
二、门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病：19%―31%。
三、上消化道邻近器官或组织的疾病
1、胆道出血
2、胰腺疾病累及十二指肠
3、主动脉瘤破裂入上消化道
4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管
四、全身疾病
1、血管性疾病
2、血液病
3、尿毒症、结缔组织病，急性感染（钩体病流行性出血热）
[临床表现]主要取决于出血量和出血速度。
1、呕血与黑便：特征性表现
2、失血性周围循环衰竭：头昏、乏力、晕厥、肢冷、HR↑，BP↓
休克3、贫血和血象变化：
3―4h以上才出现贫血，出血后24―72h以血液稀释到最大限度
出血24h以内Ret↑，4―7天后达5%―15%。
出血2―5hrs，WBC升达（10―20）×109/L出血止后2―3天才恢复。
4、发热：24hrs内低热，持续3―5天
原因：可能与周围循环衰竭→体温调节中枢功能障碍有关。
5、氮质血症：称肠源性氮质血症
24―48hrs↑高峰≤14.3mm0l/L3―4天可恢复正常
[诊断]
一、确立上消化道出血的诊断
（一）排除消化道以外的出血因素
1、排除来自呼吸道出血：咯血、呕血的鉴别
咯血呕血
病因呼吸系统疾患，心脏病等消化道病患
出血前症状喉痒感，胸闷咳嗽等上腹不适，恶心呕吐等
出血方式咯出呕出，可为喷射状
血色鲜红棕黑、暗红，有时鲜红
血性混有物痰泡沫食物残渣，胃液
反应碱性酸性
黑便除非咽下，否则无有
出血后痰性状有血痰数日无
2、排除口鼻咽喉部出血：问前病史，局部检查
3、排除进食引起的黑囊：如动物血、铋剂、炭粉等
（二）判断上下消化道出血
上消化道出血：呕血、黑便
下消化道出血：血便或暗红色大便
若难以鉴别可行胃镜检查
二、出血程度的估计
消化道出血>5―10mlOB+
出血达50―100ml黑便
胃内积血在250―300ml可出现呕血
一次出血量<400ml，可无全身症状
一次出血量>400―500ml，可出现全身症状：如头昏心慌、乏力等
短时间内出血量>1000ml可出现周围循环衰竭表现
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的明确表现。血压和心率是关键指标。
患者由平卧位改为坐位时出现血压下降，下降幅度>15―20mmHg；心率加快：上升幅度>10次/分――是紧急输血的指征。
若SP<90mmhg、HR>120次/分伴有面色苍白，四肢湿冷烦躁不安或神志不清――进入休克状态。
休克指数=脉博（次/分）/收缩压L（mmHg）
=0.54表示血容量正常
=1.0表示失血量占血容量23%，失血量800―1000ml
=1.5表示失血量占血容量33%，失血量约1500ml
=2.0表示失血量占血容量43%，失血量约2000ml
上消化道出血病情严重程度分级
分级年龄（岁）伴发病失血量（ml）血压（mmHg）P（次/分）HB（gc）症状
轻度<60无<500基本正常正常无头昏
中度<60无500-1000↓>10070-100晕厥口渴少尿
重度>60有>1500SP<80>120<70肢冷少尿，意识障碍
三、出血是否停止的判断
继续出血的判断。
反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。
周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。
Hb、RBC与Hct继续下降，Ret持续升高。
补液当尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。
四、出血的病因诊断
（一）临床为实验室检查提供的线索。
慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻/缓解――消化性溃病。
有服用NSAID等损伤胃粘膜的药物或应激状态者――急性糜烂性出血性胃病。
有病毒性
肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝病与门脉高压的临床表现者――食道胃底静脉曲张破裂出血。
中年以上患者出现上腹痛，伴有
厌食，消瘦者――胃Ca
胃液、呕吐物、粪隐血试验，外周RBC、HB、Hct等检测。
凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等检测。
（二）胃镜检查：首选检查方法。
多年出血后24―48小时内进行，称急诊胃镜。
在胃镜检查前需先纠正休克，补充血容量，改善贫血。
（三）X线钡餐检查：适用于有胃镜检查禁忌症，不愿行胃镜检查患者经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者。
检查一般在出血停止数天后进行。
（四）其他检查：选择性动脉造影，吞棉线试验，小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。
五、预计估计
Rockall评分系统分级
积分≥5分为高危3―4分为中危0―2分为低危
变量评分
0123
年龄（岁）<6060-79≥80
休克无休克（SP>100mmhg）HR<100次/分心动过速HR>100次/分低血压（SP<100mmHg）HR>100次/分
内镜诊断无病变Mallory-Weiss综合征
溃疡病等其他病变上消化道恶性疾病
内镜性血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血
伴发病无心衰、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰肾衰癌肿播散
[治疗]
休克、迅速补充血容量放在首位。
一、一般急救措施：休息、禁食、吸氧、监测生命体征。
二、积极补充血容量，迅速建立静脉通道。
紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥，血压下降>15―20mmHg，HR加快>10次/分。
2、失血性休克。
3、Hb<70g/L或血细胞比容<25%。
三、止血措施
（一）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
1、药物止血：
（1）血管加压素：基本药物，主要通过收缩内脏血管以减少门脉血流量从而降低门脉压。
垂体后叶素：0.2u/min―0.4u/min―0.6u/min
目前主张同时便用硝酸甘油。
副作用：腹痛，BP↑心肌缺血
禁忌征：高血压，冠心病，妊娠
特制加压素：2mgIV以后1mgIVQ6H
（2）生长抑素及类似物：选择性减少内脏血流量降低门脉压及减少侧支循环血流量的作用。
8肽善得定（善宁、奥曲肽）0.1mg+10%GS20ml，再用0.6mg+10%GS500ml中静滴维持12hrs2/日（25―50mg/h维持）
14肽施他宁250ugIV继以250ug/h持续滴注。
2、三腔二囊管压迫止血：用于药物不能控制出血。
缺点：痛苦大，并发症多。
持续压迫最长时间≤24小时。
3、内镜下治疗：在生命征稳定后进行
硬化疗法（EVS）
皮圈结扎术（EVL）：可作为造首选方法
组织粘合剂注射治疗
金属夹内镜止血治疗
4、血管介入治疗：
经颈静脉门体分流术TIPS
经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术
选择性脾及胃左动脉栓塞术
5、外科手术：分流术、断流术
6、预防：首选普奈洛尔及长效硝基异山梨醇酯
7、原发病的治疗
（二）非静脉曲张性上消化道出血的治疗
1、抑酸药物：↑胃内PH值，促进Plt聚集或纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，又可治疗溃疡
H2RA或PPI
（1）诊断明确后首选大剂量PPI治疗。
奥美拉唑80mgIV以8mg/h输注72h。
（2）H2RA：西米替丁、雷尼替丁用于低危患者。
2、止血药物：胃内注入硫糖铝混悬液，冰冻8%去甲腺上腺素。
立止血PAMBADiynone
云南白药
3、生长抑素及其类似物：收缩内脏血管，降低门脉压，抑制胃酸、胃蛋白酶及制激粘液分泌促进Plt凝聚和血块收缩作用。
善得定100mg○H8h
4、内镜直视下止血
（1）药物喷洒法：8%去甲肾上腺素，5%孟氏液凝血酶及复合物。
（2）局部注射法：激光照射法、微波高频电灼、止血夹等
5、选择性血管造影及栓塞治疗
6、手术治疗：内科积极治疗无效者
7、原发病的治疗
小结：非静脉曲张性上消化道出血诊治流程
