小儿充血性心力衰竭的现代治疗

[1]治疗原则：（1）去除病因；（2）减轻心脏负荷；（3）改善心脏功能；（4）保护衰竭心脏。治疗目标急性心衰以循环重建和挽救生命为目的；慢性心衰应包括提高运动耐量，改善生活质量，降低病死率。

[2]治疗对策：（1）强心甙：强心甙作用于心肌细胞上的Na+-k+-ATP酶抑制起活性，使细胞内Na+浓度升高，通过Na+-Ca+使细胞内Ca+升高，增强心肌收缩。强心甙通过正性肌力作用，负性传导作用及负性频率作用而起效应。迄今为止以洋地黄类为代表的强心甙，仍是儿科临床上广泛使用的强心甙药物之一。以往强调强心甙对心肌的正性肌力作用，近年认识到它们对神经内分泌和压力感受器的影响。心衰时，强心甙能改善压力感受器的敏感性和功能，亦可直接抑制过度的神经内分泌活性，降低去甲肾上腺素得分泌，降低血浆肾素活性，减少血管紧张素Ⅱ的量等。强心甙的治疗量与正性肌力作用成线性关系，小剂量小作用，大剂量大作用直至中毒。其中地高辛主要缺点是缺乏正性的松弛作用，不能纠正舒张功能障碍。故地高辛不适用于原发性舒张功能障碍，如肥厚性心肌病。（2）利尿剂：利尿剂主要通过作用于肾小管不同部位，阻止钠和水的再吸收产生利尿作用，减轻水肿，减少血容量，降低回心血量。降低左室充盈压，减轻心脏前负荷。应用利尿剂应根据充血性心力衰竭可根据病情轻重，及利尿剂的作用机制及效应力，合理选择或联合应用。噻嗪类利尿剂：主要作用于肾小管的远端，抑制钠的再吸收，在远端钠钾交换增多，促进钾的排出。适用于轻、中度心源性水肿病儿；袢利尿剂：主要作用与袢上升支，利尿作用强大迅速，用于急性心衰伴有肺水肿或重症及难治性心衰患儿。但袢利尿剂有耳毒性尤其速尿，应用时应注意；保钾利尿剂：主要作用于远端肾曲小管的远端集合管，有螺内酯、氨苯喋啶等，适用于醛固酮引起的水肿，并具有保钾性。临床应用应注意同类利尿剂合用一般无协同作用，且能增加不良反应；此外反复应用利尿剂可出现抗药性。（3）血管扩张剂：在治疗心衰是主要适应于患儿左室充盈压增高者。选用原则依据药物的对血流动力学的影响及患儿的病情而定。肺淤血严重者，肺毛细血管锲压明显升高，而心排出量仅轻度下降者宜选用扩张静脉药；当心排出量明显降低，全身血管阻力明显增加，而肺毛细血管挈压正常或稍升高着，宜用扩张小动脉药；如两种情况均有则可选用两种药物。新型或常用的血管扩张药简介：①硝普钠：其为NO的直接供体，扩张小动脉和静脉的平滑肌，作用强、起效快但持续时间短。剂量为0.5-8ug/kg.min，IV。硝普钠对急性心衰尤其是左心衰、肺水肿伴有周围血管阻力明显升高者效果显著，在婴幼儿心脏手术出现的低心排血量综合征，常和多巴胺联合应用。长时间应用注意氰化物中毒，表现为头痛、呕吐、呼吸急促、心动过速及意识改变。②硝酸甘油：有较强的直接扩张静脉血管平滑肌，通过硝酸盐的代谢在血管壁产生NO而激活鸟苷酸环化酶，升高细胞内的cAMP而发挥作用。剂量0.1-10ug/kg.min，IV。对心脏手术后低心排血量综合征伴有心室充盈压增高及急性肺水肿者宜选用硝酸甘油静滴。本药易产生耐药性，机理为巯基的消耗，防止耐药可采用最小有效剂量、间歇给药。加用卡托普利或利尿剂，可阻止硝酸酯的耐受性并能增强其作用。③尼可地尔：作用机制为一是具有硝酸酯样作用，二是钾通道开放剂，选择性作用于血管或心肌的ATP敏感钾通道。直接引起血管平滑肌舒张和心肌耗氧量的降低。且不易产生耐药性。剂量，4-8ug/kg.min。④酚妥拉明：主要阻滞a1a2肾上腺素受体，扩张小动脉，并可增加去甲肾上腺素的释放，因而有增加心率的不良作用。⑤钙通道阻滞剂：目前研究显示新一代钙通道阻滞剂氨氯地平（络活喜），对治疗心衰有较好疗效。因其具有起效缓慢，药效持久，血管扩张作用强，可缓解心衰症状，提高运动耐量，负性肌力作用及神经内分泌激活不明显。⑥血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI对心衰时心肌的保护作用，近几年来引起重视，主要通过血液动力学效应，扩张小动脉和静脉，降低心脏前后负荷，使心肌氧耗量减少及减少冠状血管阻力、增加冠脉血流，增加心肌供血，保护心肌；阻断循环或心脏局部血管紧张素Ⅱ的生物效应，防治心脏重构从而保护心脏；抗自由基作用；加强内源性缓激肽作用，促进产生NO与前列腺素，发挥保护作用。因此近几年的多项大规模随机对照实验的临床研究证明ACEI能缓解症状，改善血流动力学变化和左室心脏功能，防治心脏重构，逆转心肌肥厚，降低病死率。目前临床上应用最多的两种ACEI是卡托普利和依那普利，卡托普利剂量为小于1个月的婴幼儿为0.1-0.5mg/kg.次，q6h，口服，1个月-1岁为0.5-2mg/kg.次，q6h，口服，大于1岁者为0.5-1mg/kg.次，q12h，口服。口服卡托普利30分钟内即可产生显著的血流动力学效应，即全身和肺血管阻力降低，肺毛细血管锲压降低，心排血量增加。依那普利起始量0.1mg/kg，10-14天内逐渐增加剂量，最大剂量不超过0.5mg/kg.d，口服依那普利1-2小时即可产生作用。小儿先天性心脏病合并心力衰竭以及心内膜弹力纤维增生症，扩张型心肌病均常选用此类药物。肥厚型心肌病应用后可改善舒张功能。此外近几年关于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂洛沙坦治疗心衰的作用亦较好，它能同时阻断ACE和非ACE径路介导的血管紧张素Ⅱ生成，不影响缓激肽和前列腺素合成，无ACEI咳嗽，血管性水肿的副作用。⑦b-肾上腺素受体（b-AR）阻滞剂：近几年的临床和实验表明，b-AR阻滞剂对一部分扩张性心肌病患者切实有效，能缓解症状，改善心脏功能，提高生活质量。其作用机理为一是可阻止儿茶酚胺毒性对心机损害，减少儿茶酚胺引起的心肌细胞内钙负荷过重，减少儿茶酚胺代谢过程中产生的氧自由基；二是可使b-AR数量及密度上调，恢复b-AR正常的敏感性；三是减慢心率，减少氧的消耗及增加心肌能量的储备；四是通过抑制儿茶酚胺直接对血管的收缩作用，间接改变肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张血管，减轻水钠潴留；五是可改善心脏舒张功能。但目前小儿b-AR阻滞剂应用经验十分有限，目前多限于扩张性心肌病引起的心衰，但不能作为常规治疗，在利尿剂、正性肌力药物和血管扩张剂无效时应用。且有部分患儿应用后可使病情恶化或不能耐受，故宜从小剂量开始，严密观察下逐渐增加量，且不适用于急性心衰，因其有益效应需2-6个月。（4）非洋地黄类正性肌力药：均于改善心肌细胞钙动力学有关。①b-AR激动剂，包括多巴胺（DP）和多巴酚丁胺（DOB）。DP的生物学效应于剂量有关，小剂量2-5ug/kg.min主要兴奋多巴胺受体，能增加肾血流；中等剂量5-15ug/kg.min主要兴奋b1-AR增加心肌收缩力及肾血流；大剂量>15ug/kg.min主要兴奋a1-AR使肾血流减少，可引起周围血管和肺血管阻力增加及心率加快，增加心肌氧耗量。中等剂量对小儿较为适宜，但婴幼儿的DP生物学效应与剂量的关系可与上述不同，某些情况下可用大剂量15-20ug/kg.min而不兴奋a1-AR。急性心衰伴心源性休克或低血压以及少尿者宜选用DP，DP的正性变速作用及心肌氧耗增加为其缺点，使用时应避免漏出血管外以引起血管坏死，禁于碱性药物伍用。主要作用于b1-AR，亦作用于b2-AR。其特点为临床应用的血流动力学效应优于DP，但新生儿及婴幼儿效果差；易产生耐药性，一般用药不超过24-72小时；不伴有低血压的急性心衰，尤其是手术后低心排血量综合征宜选用。DP和DOB联合应用疗效较好，对心源性休克各7.5ug/kg.min肺毛细血管锲压不升高，血压升高，心排出量增高。②磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：此类药物具有正性肌力及血管扩张作用，能明显改善心衰患者的血流动力学，不影响心率，也不增加心肌氧耗量，PDEI适用于心脏手术后右心衰竭或持续肺动脉高压者。氨力农，仅用于静脉注射急性心衰的短期应用，静注首次负荷量为0.5-1mg/kg，5-10min缓慢注入，继以5-10ug/kg.min静脉滴注，连用7-10天；米力农，对急慢性心衰均有较好效果，且口服和静脉均无严重副作用。小儿用量为每日1mg/kg，分3-4次服，静脉首次剂量25ug/kg，10min后以0.25-0.5ug/kg.min静脉注射维持24-48小时，或停药后16小时改为口服；依诺昔酮，治疗心衰可改善症状和血流动力学，对急性肺水肿和心源性休克亦有效，对术后低心排血量综合征降低肺毛细血管锲压疗效优于DOB，口服剂量每次3mg/kg。每日3次；静注0.5mg/kg，每隔15min1次，每次递增0.5mg/kg，最大剂量为3mg/kg。PDEI短期治疗均可改善症状及血流动力学，但长期应用副作用较多，故多用于急性心衰。（5）心肌代谢赋活药：心肌缺血时及心衰时伴有明显的能量代谢异常，心肌代谢赋活药多可促进心肌能量代谢，常用的ATP疗法，难以进入细胞内，因而治疗效果差，近年来多推荐下列药物：①辅酶Q10：该药能增强线粒体功能，改善心肌的能量代谢，改善心肌的收缩力。大多数病人在3个月内显效。口服剂量为1mg/kg.d。②1，6-二磷酸果糖（FDP）：FDP可调节葡萄糖代谢，促进磷酸果糖激酶活性，刺激无氧糖酵解，增加心肌组织磷酸肌酸及ATP含量；改善心肌细胞线粒体能量代谢；FDP能稳定细胞膜和溶酶体膜，保持其完整性；FDP通过抑制中性粒细胞氧自由基生成，减轻心衰所致的组织损伤。FDP用量每次100-250mg/kg，1-2次/日，静注，速度为10ml/min，7-10为一疗程。