小儿哮喘

哮喘是一种慢性疾病,通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育,调动其对哮喘防治的主观能动性,提高依从性,避免各种触发因素,巩固治疗效果,提高生活质量.同时,加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识,也是哮喘防治中不可缺少的环节之一.

哮喘常用药物及治疗简介哮喘常用药物原则上可分为长期控制药物和快速缓解药物两大类:哮喘控制药物有糖皮质激素,长效β2受体激动剂,白三烯调节剂,缓释茶碱及色甘酸纳等;而缓解药物常用的有短效β2受体激动剂,茶碱及抗胆碱能药物.一,糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物,主要作用机制包括①干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯及前列腺素合成;②抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化;③抑制细胞因子合成;④减少微血管渗漏;⑤增加细胞膜上β2受体合成;⑥降低气道高反应性等.给药途径一般有吸入,口服和静脉3种.1.吸入给药:吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物,其优点是通过吸入,药物直接作用于气道粘膜,局部抗炎作用强,全身不良反应少.通常需要长期,规范吸入才能起预防作用.在哮喘急性发作时应先吸入β2受体激动剂,随后吸入糖皮质激素.对于季节性哮喘发作的患儿,可在预计发作前2~4周开始持续,规则吸入糖皮质激素.儿童吸入糖皮质激素的维持剂量为每日200~400μg.局部不良反应包括声音嘶哑,咽部不适和口腔念珠菌感染,可通过清水漱口,加用储雾罐或选用干粉吸入剂等减少发生.目前上市的药物有丙酸倍氯米松,布地奈德和丙酸氟替卡松3种,其中后2种的全身不良反应较少,而作用较强.其剂型可分3类:（1）压力定量吸入气雾剂（pMDI）:临床上应用的糖皮质激素有以上3种,其剂量互换关系（2）干粉吸入剂:有布地奈德都保,丙酸氟替卡松碟剂和丙酸倍氯米松胶囊.干粉吸入剂比压力定量吸入气雾剂（pMDI）方便,吸入下呼吸道药物量较多.（3）雾化溶液:有布地奈德悬液,经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入,对患儿吸气配合的要求不高,起效较快,各年龄均可应用,适用于急性发作期治疗,亦可长期吸入用于预防性治疗,0.5~1mg/次,每日1~2次.2.口服给药:急性发作时病情较重,吸入高剂量激素疗效不佳的患儿早期加用口服糖皮质激素可以防止病情恶化.短期口服泼尼松1~7d,每日1~2mg/kg（总量不超过40mg）,分2~3次.对糖皮质激素依赖型哮喘可采用隔日清晨顿服,但因长期口服泼尼松或地塞米松副作用大,尤其是正在生长发育的儿童,应尽量避免长期使用.3.静脉给药:对严重哮喘发作（重度）应及早静脉给药,常用药物有甲泼尼龙1~2mg/kg,或琥珀酸氢化可的松5~10mg/kg,每日2~3次,一般短期应用,2~5d内停药.全身用糖皮质激素如连续使用10d以上者,不宜骤然停药,应减量维持,以免复发.二,β2受体激动剂是目前临床应用最广的支气管舒张剂,尤其是气雾吸入广泛用于哮喘急性发作的治疗.它主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体,舒张气道平滑肌,减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒,阻止炎症介质释放,降低微血管通透性,增加上皮细胞纤毛功能,缓解喘息症状.Β2受体激动剂可分为短效和长效两大类,后者还可分为速效和缓慢起效两种.1.短效β2受体激动剂:常用的有沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）.有2种剂型.（1）吸入给药:最常使用,包括气雾剂,干粉剂和雾化溶液,直接作用于支气管平滑肌,平喘作用快,通常数分钟内起效,疗效可维持4~6h,是缓解哮喘急性症状的首选药物,也可作为运动性哮喘的预防药物.全身不良反应（如心悸,骨骼肌震颤,心律紊乱,低血钾）较轻,应按需使用.沙丁胺醇每次吸入100~200μg;特布他林每次吸入250~500μg.不宜长期单一使用,若1天用量超过4次或每月用量≥2罐气雾剂时应在医师指导下使用或调整用药.严重哮喘发作时可以在第1小时内每20分钟吸入短效β2受体激动剂溶液1次,然后根据病情每2~4h吸入1次.（2）口服给药:常用的有沙丁胺醇,特布他林片等,常在口服15~30min后起效,维持4~6h,一般用于轻,中度持续发作的患儿,每日3~4次,心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见.沙丁胺醇片:0.1~0.15mg/kg,每日2~3次;特布他林片:65μg/kg,每日3次.长期应用短效β2受体激动剂（包括吸入和口服）可造成β2受体功能下调,药物疗效下降,停药一段时间后可以恢复.2.长效β2受体激动剂:此类药物的分子结构中有较长侧链,具有较强的脂溶性及对β2受体较高的选择性,作用强而持久（10~12h）;可降低气道高反应性;与糖皮质激素联用可减少后者用量,具协同作用;不易产生耐药性;对心血管作用极少.常有以下几种类型:（1）沙美特罗（Salmeterol）:经气雾剂或碟剂装置给药,吸入30min后起效,维持12h以上.（2）福莫特罗（Formoterol）:经气雾剂或都保装置给药,吸入3~5min起效,维持8~12h,平喘作用具有剂量依赖性.多用于预防夜间哮喘发作,此外该药起效迅速,可以按需用于急性哮喘发作的治疗.（3）盐酸丙卡特罗（Procaterolhydrochloride）:口服15~30min起效,维持8~10h,还具有抗过敏作用.6岁:25μg或5ml,每日1~2次.（4）班布特罗（Bambuterol）:口服作用持久,半衰期约13h,有片剂及糖浆.2~5岁:5mg或5ml;5~12岁:10mg或10ml,每日1次,睡前服用.目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘,联合应用具有协同抗炎和平喘作用,可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效,并可以增加患儿的依从性,减少较大剂量糖皮质激素的不良反应,尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗.三,茶碱:具有舒张气道平滑肌,强心,利尿,扩张冠状动脉,兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用,低血药浓度茶碱具有一定的抗炎和免疫调节作用.茶碱用于快速缓解时血药浓度须达到10~15mg/L,不是舒张支气管的首选药物.重症患者,24h内未用过茶碱,首剂负荷量为4~6mg/kg,加入萄葡糖液中20~30min静脉滴完,然后以0.75~1mg/（kg・h）维持.茶碱用于长期控制药时,主要协助吸入型糖皮质激素抗炎,其有效血药浓度在5mg/L.如用普通茶碱则每日10mg/kg,分3次口服.主张用缓释（或控释）茶碱,每日分1~2次服用,以维持昼夜的稳定血液浓度,多用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽.茶碱的有效血药浓度的安全窗窄.常见不良反应有胃肠道（恶心,呕吐）及心血管（心律失常,血压下降）.过量时可引起抽搐,昏迷甚至死亡.发热,肝病,心力衰竭,合并用大环内酯类抗生素,甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反应,与酮替芬合用时可以增加清除率,缩短其半衰期,应尽量避免同时使用或调整用量.四,抗胆碱能药物:吸入型抗胆碱能药物,如溴化异丙托品,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管,其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期使用不易产生耐药,不良反应少.常与β2受体激动剂合用,使支气管舒张作用增强并持久.某些哮喘患儿应用较大剂量β2受体激动剂不良反应明显,可换用此药,尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿.五,白三烯调节剂:是一类新的非糖皮质激素抗炎药,能抑制气道平滑肌中的白三烯活性,并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加,气道嗜酸粒细胞浸润和支气管痉挛,能减轻变应原,运动等诱发的支气管痉挛.白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特,扎鲁司特）和白三烯合成酶抑制剂.主要用于过敏原诱发的哮喘,运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发的哮喘.与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中,重度持续哮喘患儿,可以减少糖皮质激素的剂量,并提高吸入型糖皮质激素的疗效.该药耐受性好,副作用轻,服用方便.孟鲁司特:6~12岁,5mg,每日1次;2~5岁,4mg,每日1次.扎鲁司特:7~11岁,10mg,每日2次.六,肥大细胞膜稳定剂:色甘酸钠（Disodiumcromoglycate）,可抑制1gE介导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制.是一种非皮质激素类抗炎药,它适用于轻度哮喘的长期治疗.也可作用于预防运动性哮喘,防止干冷空气等诱发的喘息发作.副作用极少,可长期安全使用.七,抗组胺药物:口服抗组胺药物,如西替利嗪,氯雷他定,酮替芬等可配合应用,特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿有效.酮替芬的主要不良反应是嗜睡,在儿童中的应用不作推荐.八,特异性免疫治疗（SIT）:目前通过正规应用各种药物及采用必要预防措施基本上可以满意地控制哮喘,在无法避免接触变应原或药物治疗无效时,可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗.对花粉或尘螨过敏者可以采用相应变应原提取物作脱敏治疗以缓解哮喘发作,但应注意可能出现的严重不良反应,包括全身过敏反应（过敏性休克）和哮喘严重发作.对其远期疗效和安全性尚待进一步研究和评价,且变应原制备的标准化及纯化也有待加强及规范.九,免疫调节剂:因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用.十,中药:应辩证施治.急性发作期分实喘和虚喘,以攻邪治其标,重在理肺和脾;缓解期当扶正以固其本,重在补脾,温肾或宣肺等方法进行预防治疗.