3讨论
心包积液是临床常见病征，若出现
心包压塞需立即行心包穿刺引流术，但常规的心包穿刺术是一项具有危险性的操作，尤其在需反复治疗时，风险更为增加。但既往的心包穿刺术是一项有危险的操作技术，其致命性的并发症可高达11.4%～20%，随着二维超声心动图在积液定位及引导穿刺中的应用，已使其明显安全可靠，但是严重并发症仍时有发生。常规心包穿刺术将穿刺针送入心包后，从针尾连接的橡皮管直接抽取心包积液，存在以下弊端：①由于直接抽取积液负压大，积液抽吸速度快，使短时间内回心血量增多，易致肺
充血。故放液受到限制需，多次心包穿刺。②抽吸积液随着液体的减少穿刺针尖逐渐靠近心脏，同时针头不易固定。如操作者稍微不慎，极易损伤心肌致心律失常或损伤冠状动脉而引起心包积血，甚至危及生命。③抽液不彻底。二维超声心动图不仅能对心包积液进行定性诊断、半定量诊断，而且还能帮助临床医生进行心包积液穿刺前选择穿刺点、测量穿刺深度及穿刺方向。2005年1月～2006年10月，我们对8例心包积液患者采用术前二维超声心动图预先定位、定向并测定进针深度，同时在穿刺过程中监测穿刺针走向。用中心静脉导管借助Seldinger插管技术，其优点如下：①避免反复穿刺给患者带来的痛苦及高额费用。②可独立一人完成。③导管既柔软又有一定弹性，与机体组织相容性好，不易损伤心肌组织及血管，减少了穿刺的并发症。④闭式引流，减少医源性感染。⑤引流导管末端用肝素帽封管，可防止患者改变体位时误开阀门引起心包积液自动流出，从而引起大量放液致急性肺
水肿发生。导管内可直接注射药物行局部治疗。⑥可预防急性
心包填塞的发生。
经验:①心包穿刺途径有3个，分别位于剑突下、胸骨左缘和心尖部，3种途径各有其优缺点，无绝对的标准，医师应根据病人的实际情况和个人经验决定。多数教科书主张首选剑突下途径，但在近年中较多的超声心动图研究表明，心尖部内侧的第五肋间隙为更理想的穿刺途径，适合大多数病人，8例患者经此途径进行，临床经验也可以验证这一点。②引入J型导丝，柔韧性好，不会对心脏及血管造成损伤，但是置入深度需严格注意以进入心包腔5～10cm即可，防止进入心包腔过长而在心包内打结无法退出体外。Seldinger法置入中心静脉导管，方法简便，能安全、可靠地缓解心包压塞症状，成功率高，完全能替代以往的常规心包穿刺术。但操作中仍应注意：①少量心包积液，即二维超声心动图提示心前区液性暗区少于5～8mm，或仅在基底部有液性暗区，而心脏前面没有液性暗区，不宜穿刺。②有出血倾向者应慎重。③穿刺针一进入心包腔，即立即减少穿刺针与胸壁的成角，以降低损伤心肌的风险。④引流速度要慢，尤其存在大量心包积液，心包腔内压力较大时，应注意调节三通开关，避免短时间内大量积液涌出，心包腔内压力骤降，大量血液回心导致肺水肿。⑤退穿刺针时注意固定好导丝，以避免将导丝一并退出心包腔。⑥应严格遵守无菌操作，定期更换无菌纱布，防止局部感染。⑦准确定位和进针，对于积液主要位于后位和呈分格状的患者，不能采用常规穿刺方法，应在Ｂ超定位下，选择穿刺点，测量穿刺深度和进针方向，利于穿刺成功。⑧固定导管，本组部分病例导管滑脱而重新置入，增加了感染的机会。采用局部丝线缝合固定导管，再覆盖无菌纱布，可防止滑脱。⑨引流管易堵塞可能影响疗效。每次抽液结束时导管内注入肝素稀释液封管，从而避免堵管的发生。⑩术前做好抢救准备工作，建立好静脉通路，心电监护，与胸外科保持必要的联系。引流量第1次应<200ml，最好在100ml左右，以后逐渐增加，最多不超过500ml，引流速度不应太快，防止诱发肺水肿。拔管前常规复查B超，明确积液是否真的减少到无法引流还是导管堵塞。总之，只要术前做好必要的准备工作，术中严格遵守操作规范，Seldinger法心包穿刺引流是简单、安全、有效的方法。
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