巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血（巨幼贫）是脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。维生素B12和叶酸是DNA合成所必须的辅酶。当机体缺乏其中的一种或二种时，细胞分裂即不能圆满进行，红细胞生成受阻，骨髓出现异常的巨幼红细胞，此种红细胞寿命缩短，而且伴有粒细胞和巨核细胞系质和量的异常，外周血可见全血细胞减少，卵圆形大红细胞和特别大的晚幼和杆状粒细胞及核分叶过多。生理、病理改变1．代谢及生化作用：叶酸属于水溶性B族维生素，又称为喋酰谷氨酸，由喋啶、对氨基苯甲酸和左旋谷氨酸三部分组成。正常人每天需叶酸200~400ug，体内叶酸总量约为55mg，仅供4个月使用，如补充不足易致缺乏。人体不能合成叶酸，必须从食物中获得。新鲜绿色蔬菜中含叶酸丰富，吸收后主要储存在肝脏内，其代谢产物主要由肾脏排出，胆汁及粪便中可有少量叶酸排出，胆汁中的叶酸浓度常为血液中的2~10倍，大部分由空肠重吸收，形成肝肠循环。叶酸在肝细胞内在二氢叶酸还原酶的作用下形成具有活性的四氢叶酸（FH4），FH4能转运“一碳基团”，参与体内一些重要代谢，其中最主要的是N5，N10甲烯基四氢叶酸能促使尿嘧啶核苷酸形成胸腺嘧啶核苷酸，直接影响DNA的合成。当叶酸缺乏时，DNA合成障碍，细胞核发育停滞，停留在S期，胞浆仍继续成熟，造成细胞核浆发育失衡，形成巨幼细胞，这类细胞常于进入分裂期前在骨髓中衰亡。这种巨幼样变也可累及粒细胞及巨核细胞系统，故患者除贫血还可有白细胞及血小板减少，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞分叶过多。除骨髓细胞外，还可累及其它上皮细胞，但在各种细胞及各个细胞中，这种巨幼样变程度不一致。2．维生素B12代谢及生化作用：B12亦属于水溶性B族维生素，是一种含钴的维生素。人体代谢中较重要的B12有4种：①氰钴胺，这是平时药用的B12；②羟钴胺；③甲基钴胺，这是血液中B12存在的主要形式；④脱氧腺核苷钴胺，这是B12在肝脏和其它组织中的主要存在形式。前二种必须转变后才具活性。正常人每天需要量为2~5ug，体内储存量为2~5mg。如体内储存量正常，即使食物中长期缺乏B12，也要经过3~6年才会出现B12缺乏现象。人体不能合成B12，肠道内细菌虽然虽然能合成，但大部分合成于大肠内，不能吸收利用而从粪便中排出，因此，人类B12亦必需从食物中获得。在动物蛋白中含量丰富，人体吸收后，约一半贮存在肝脏中。人体内B12主要由肝脏经胆汁排入肠中，其中2/3再吸收，形成肠肝循环，每天排出的B12约占机体总贮存量的0.1%左右，主要随粪便和尿排出，泪液、唾液及乳汁中亦有少量排出。B12在体内参与生化作用的主要是甲基钴胺和脱氧腺核苷钴胺，前者在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的过程中提供甲基，同时使N5-甲基FH4成为FH4，如B12缺乏，间接影响胸腺嘧啶核苷及DNA合成。因此，B12缺乏所造成的后果与叶酸直接缺乏结果相同，所不同的是脱氧腺核苷钴胺能使甲基丙二酸辅酶A转变成琥泊酸辅酶A，如B12缺乏，大量的甲基丙二酸辅酶A堆积，形成单链脂肪酸，可影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神经的脱髓改变，出现神经症状。巨幼贫血时也可出现无效红细胞生成和骨髓内原位容血，表现在骨髓红系统幼稚细胞的明显增生，血浆铁运转率比正常高3~5倍，而幼稚红细胞对铁的摄取率仍正常，血浆铁及转铁蛋白饱和度升高，骨髓及肝内铁沉积，骨髓中巨幼细胞破坏增加，血浆中乳酸脱氢酶（LDH）同工酶1及2均增高，溶菌酶增加，血清胆红质增高，红细胞寿命缩短约1/3~1/2，半数血小板功能异常，血小板单胺氧化酶活性降低。