药物性肝病的病因和发病机制

　　药物性肝病是指在使用某种或几种药物后，由药物本身或其代谢产物而引起的不同程度的肝脏损害。临床既可表现为急性肝损伤，也可表现为慢性肝损伤，甚至肝硬化。可单独存在，也可与其他肝脏疾病并存。本病约占非病毒性肝病中的20％～50％，暴发性肝衰竭中的15％～30％。已知可导致肝损伤的药物包括中草药达近千种。

　　病因和发病机制

　　近年来由于对新药的严格筛选以及对药物不良反应的严密监测，除特殊治疗用途外（如采用三氧化二砷、斑蟊等治疗肿瘤），临床已很少应用可被预测的直接性肝损害药物。大多药物性肝损害系不可预测性，主要由药物代谢异常及药物介导的免疫损伤所致，此外也与个体的遗传素质密切相关。（考试大网站整理）

　　（一）药物代谢异常机制

　　药物在肝脏要经过1相和2相两个代谢反应步骤并在肝药酶的作用下降低脂溶性，增强水溶性，促进其经肾脏排泄。在1相反应中最重要的肝药酶为细胞色素P450酶系。该酶系对药物的代谢有双重性，既可解毒也可增加药物的毒性，此外该酶系还可在其他药物、酶类以及某些病理生理条件下，甚至在某些遗传因素的影响下被抑制或诱导。当解毒酶被抑制或增强毒性的酶被诱导都可使药物或其代谢产物在体内蓄积，从而引起肝脏损伤。

　　药物经1相反应后，再与2相反应中的还原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、谷氨酰胺等蛋白或氨基酸结合或通过乙酰化、甲基化等反应进一步降低其脂溶性，促进其在肾脏排泄。当还原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸等绝对或相对不足时都影响药物毒性代谢产物的生物转化，产生肝毒性。

　　（二）药物介导免疫损伤机制

　　多数生化药物的分子量小，不具抗原性，所以很少直接激发机体的免疫应答，但在少数特异性个体，药物可与肝内的某些特异性蛋白成分结合形成抗原，或在CYP450的作用下生成某些代谢产物后再与蛋白成分结合而形成抗原诱导免疫应答，导致肝脏的免疫病理损伤。与蛋白成分结合而形成的抗原可被抗原递呈细胞上MHCⅡ类分子所识别并与T细胞受体（TCR）、CD4分子相互作用激活T细胞。被激发的Th.反应通过释放IFN7等细胞因子激活库普弗细胞，产生炎症因子TNFa和IL厂1并促进CD8+CTL前体细胞向CTL转化，通过直接杀伤及启动凋亡机制损伤肝细胞和胆管上皮细胞。被激发的Th反应通过释放IL-4、IL-5诱导8细胞活化，产生抗体并促进嗜酸性粒细胞向汇管区聚集。嗜酸性粒细胞释放过氧化物酶、嗜酸性粒细胞源性神经毒素、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等损伤胆管上皮细胞。此外，药物介导的免疫反应还可激活NK及NKT细胞，并可通过介导抗体依赖细胞毒及直接接触杀伤方式损伤肝细胞和胆管上皮细胞。

　　（三）遗传因素在药物性肝损伤中的作用