老年人胰腺癌

　　1.肿瘤标记物检测

　　（1）癌胚抗原（CEA）：CEA是从结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白。消化道肿瘤如结肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等均可增高。CEA诊断胰腺癌的敏感性和特异性均较低，仅30%的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高。少数报道CEA的敏感性和特异性分别为35%～51%和50%～80%。由于正常人和慢性胰腺炎均可出现假阳性，故血清CEA水平升高对胰腺癌的诊断只有参考价值。据报道，测定胰液CEA，同时配合胰液细胞学检查，诊断的敏感性可提高至86%。CEA不能用作无症状人群的筛选试验，亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法。

　　（2）糖抗原决定簇CA19-9（单诞神经节甙脂胃肠道肿瘤相关抗原）：系从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白，对胰腺癌有高度敏感性及相对特异性。正常人血清的CA19-9值为8.4±4U/ml，37U/ml为临界值，对胰腺癌的诊断敏感性达79%，结肠癌仅18%，而胰腺炎患者无1例升高，有助于鉴别。最近介绍应用免疫过氧化酶法检测CA19-9，对胰腺癌诊断准确率可达86%。CA19-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。肿瘤切除后CA19-9明显下降至正常者的预后较好。

　　（3）胰癌胚抗原（POA）：POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原。正常值为4.0±1.4U/ml，>7.0U/ml为阳性。文献报道胰腺癌患者POA增高占73%，而胃癌和结肠癌的阳性率则：分别为49%和33%，诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73%和68%。但有10%左右胰腺炎病例可呈假阳性。对胰腺癌的诊断有一定参考价值，但特异性不高，故广泛应用尚受到一定限制。

　　（4）胰癌相关抗原（PEAA）和胰腺特异性抗原（PSA）：PEAA是从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白。正常血清PEAA上限为16.2ng/L。胰腺癌患者PCAA阳性者占53%，其中Ⅰ期患者阳性率为50%，但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50%和38%，提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差。PSA是从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白，正常人为8.2μg/L。>21.5μg/L即为阳性。胰腺癌患者血清PSA阳性者占66%，其中1期患者阳性率为60%，良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25%和38%。PSA和PCAA联合检测的胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达90%和85%。

　　分别用ELISA法检测糖抗原-199（CA-199）、胰腺癌胚抗原（PEA），用比色法检测恶性肿瘤特异性生长因子（TSGF）。其含量均明显升高，阳性率分别为：85.4%、87.5%和83.3%，三者联合检测诊断胰腺癌的阳性率为100%。CA-199、PEA、TSGF动态检测是诊断胰腺癌、观察胰腺癌疗效、判断预后的重要指标。

　　2.其他的实验室检查

　　（1）CCK-PZ和胰泌素试验：静滴CCK-PZ和胰泌素后，经十二指肠收集胰液。正常值为注入胰泌素后80min流量>90ml，碳酸氢盐最高浓度>80mmol/L。注射CCK-PZ后淀粉酶总排出量>7500SomogyiU/80min。胰腺癌患者主要是酶值和碳酸氢盐浓度均显著降低。

　　（2）BT-PABA试验：口服合成多肽BT-PABA试验用于测定胰腺糜蛋白酶分泌功能。正常值为63.52±10.53%，如低于30%，肯定胰分泌功能低下，见于胰腺癌和慢性胰腺炎。

　　（3）血清核糖酸酶：有人报道90%胰腺癌患者血清核糖酸酶水平升高，>250U/ml（正常值<200U/ml），由于此酶有胰原特性，且在胰腺癌明显升高，故认为在肾功能正常时，测定血清核糖酸酶是诊断胰腺癌的一个可靠的生化指标。

　　（4）乳铁蛋白（lactoferrin，LF）：LF为一种结合铁的糖蛋白，在多种外分泌液如乳液、胰液、唾液、胆汁、支气管分泌物及中性粒细胞的特殊颗粒中均可检出。检测胰液中LF有助于胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别。

　　近年来，由于影像检查技术的迅速发展和实验诊断方法的进步，胰腺癌诊断水平有所提高。但早期胰腺癌（肿瘤直径≤2cm，包膜未受侵犯、未见转移）的检出率仍很低，尚需继续探索。

　　1.X线检查

　　（1）钡剂造影：低张十二指肠造影对胰腺癌的诊断有意义，由于胰腺癌可影响邻近的空腔器官，使之移位或受到侵犯，最常见的是十二指肠降部胰腺侧的“倒3征”，但不常见，仅3%左右的病人阳性。胰头癌如侵犯十二指肠壁，X线下表现为十二指肠壁僵硬，黏膜破坏或管腔狭窄。胰头癌还可造成胃黏膜破坏。胰头癌造成胆总管下端梗阻以后，增粗的胆总管和肿大的胆囊也可使十二指肠球部及横结肠受压并发生移位，胃和十二指肠横部多被推向前方，横结肠则多向下移位，或表现为胃大弯和横结肠的间隙增宽。

　　（2）逆行胰胆管造影（ERCP）：经十二指肠镜从壶腹开口处插入导管做ERCP，对胰腺癌的诊断率为85%～90%左右，较B超或CT为高，可较早地发现胰腺癌，尤其对胆道下端和胰管阻塞者有较大的临床意义ERCP表现可分为阻塞型、局部狭窄型、进行性狭窄型及异常分枝型等。主胰管与胆总管呈双管征等改变优点是能观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化，是显示胰管最有价值的方法。（3）选择性腹腔动脉造影：通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支做选择性造影。选择性血管造影诊断准确率约90%左右。胰腺癌时主要表现为腹内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等。

　　（4）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：可显示胆管梗阻的部位、程度以及和结石鉴别。如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90%以上。

　　2.CT检查和MRI显像

　　（1）CT检查：是一种非侵入性显影技术，能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等表现。CT对胰腺癌的诊断率达75%～88%左右。胰腺癌的主要表现为局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大;胰腺周围脂肪层消失;胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿;由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区。

　　（2）MRI显像：胰腺癌的MRI显示T1值的不规则图像，在癌肿中心T1值更高，如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现。对鉴别良恶性肿瘤有意义。

　　（3）MRCP（磁共振胆胰管造影）具有非侵入性、无创伤、无严重并发症、检查时间短等特点，不需注入造影剂，无X射线损害，能够清楚显示胆管及胰管情况。对胰腺癌的诊断率与ERCP相仿。

　　3.超声显像

　　（1）B型超声显像：可了解肝内外胆管有无扩张。胰头或胆总管下端有无肿块、肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度。胰腺癌的超声图像表现为胰腺局限性肿大或分叶状改变;边缘不清晰，回声减低或消失。

　　（2）超声内镜检查：对胰腺癌，包括早期胰腺癌的诊断有较大的价值，并能对手术切除的可能性做出一定的诊断。胰腺癌的超声内镜检查表现为：

　　①低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状（flame-likeoutercontour）。

　　②胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现。

　　4.腹腔镜检查在腹腔镜直视下，正常胰腺表面呈黄白色。由于胰头癌特殊的解剖位置，腹腔镜检查只能根据间接征象做出诊断，表现为胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变。胰腺体、尾部癌的直接征象为胰腺肿块，表面有不整齐的小血管增生伴血管中断、狭窄和质地坚硬等方面改变。间接征象为胃冠状静脉和胃大网膜静脉曲张，网膜血管走行紊乱，绿色肝及胆囊肿大等。

　　5.胰腺活检和细胞学检查术前或术中细针穿刺胰腺活检（FNA）被应用于对胰腺癌进行诊断。获取胰腺细胞的方法有：①经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺;②B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织;③术中直视下穿刺胰腺。Kim对30例胰腺占位病变者行FNA检查，诊断准确率为80%，特异性为100%，敏感性为79%，阳性预测值为100%，是诊断胰腺癌的很有效方法之一。

　　1.常规治疗凡病变局限，经检查可以手术者，尽量争取开腹探查，行根治术，必要时术前、术后化疗，术后辅助化疗和（或）放疗。经探查不能切除者，可行姑息手术（如胆管减压引流或胃空肠吻合术等），以缓解黄疸梗阻等症状，术后放疗、化疗等综合治疗。病变虽局限，但已不可能行探查术，则采用放疗及化疗等药物综合治疗。病变广泛，以化疗、中医中药、生物反应调节剂等药物治疗为主，必要时局部放疗。晚期，一般情况差的，则不宜化疗，以支持治疗，对症处理及其他药物治疗，有疼痛则止痛处理。根治术后辅助化疗，以术后3周左右，无手术合并症时可开始，一般每间隔3个月行1疗程，共3个疗程。

　　（1）外科治疗：早期手术切除是治疗胰腺癌最有效措施，但已有临床症状、经过检查确诊者多属晚期胰腺癌，手术切除率只有10%～20%。手术方式有下列几种：

　　①胰、十二指肠切除术肠切除术。

　　②保留幽门的胰、十二指。

　　③扩大根治术。

　　④胰体、尾部切除术。

　　⑤姑息性手术。

　　（2）放疗：随着放疗技术不断改进，胰腺癌放射治疗的疗效有明显提高，常可使症状明显改善，存活期延长。可进行术中、术后放疗，佐以化疗。对无手术条件者可做高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射。

　　（3）化学治疗：尽管胰腺癌早期诊断有困难，切除率低，对放、化疗不敏感，但适时的使用手术、放疗、化疗、生物反应调节剂、激素等综合治疗，包括术前、术中、术后放疗或化疗。不能切除的局限晚期病人的放疗和（或）化疗及其他药物治疗等，所取得的效果比单一治疗手段为优，且有可能延长生存期。

　　一些化疗药物增加放射线的敏感性，其中以SF11及其衍生物F1207、优福定片（UFT）等较为常用，因之对不能切除的局限性晚期胰腺癌及已切除的病例，用SFU加放疗，可取得一定效果。

　　胃肠肿瘤研究组（GITSG）在1974年起，对胰腺癌切除术后辅助治疗及病变局限但不能切除的病例分别进行对比治疗。在术后辅助治疗组，在根治术后用放疗40Gy加氟尿嘧啶（5-FU）辅助治疗与术后不加放化疗的对比，43例可评病例中，在治疗组之中位生存期为20个月，在对照组仅11个月，P=0.03，有差异，该研究表明术后辅助放化疗优于单一切除，对延长生存期有帮助。其后，又观察32例，历时28个月，切除术后?ahref="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>痈ㄖ瘟频闹形簧嫫?8个月，进一步表明以上结果可重复。

　　Whittington等（1991）报道17例切除术后，用放疗，并用氟尿嘧啶（5-FU）连续静滴，获得2年生存59%，3年生存47%的好结果，但例数偏少。

　　Mayo临床（1993）资料，29例胰腺癌根治术后，用放疗（中位54Gy）加氟尿嘧啶（5-FU），其中位生存期22.8个月。

　　综上所述，胰腺癌切除术后，加放、化疗辅助治疗，有助于延长生存期。GITSG（1981）随机比较用不同剂量的放疗，加与不加SFU化疗，治疗局限但不能切除的胰腺癌的结果，在中位生存期的P值有差异。

　　东部肿瘤协作组（ECOG）1985年资料，病变局限但不能切除的胰腺癌病人91例，随机分为氟尿嘧啶（5-FU）单用及放疗40Gy并加氟尿嘧啶（5-FU）方案治疗，其中位生存期为8.2个月比8.3个月，无差异，认为放疗之作用不明显。其后GITSG（1988）发表资料，对局限晚期的胰腺癌用放疗加SMF化疗，或单用SMF联合化疗，两组随机对比，43例组，其长期生存在放疗加化疗组优于单一化疗组，P值<0.02。

　　从以上临床研究结果亦可见，对局限晚期的胰腺癌病人，用放疗加化疗综合治疗，对生存期的延长，亦多有帮助。

　　常用化疗方案：

　　（1）FAM：

　　氟尿嘧啶（5-FU）300mg/m2静滴，每周2次，第3，5，10，12天。

　　ADM30～4mg/m2静注，第1天。

　　丝裂霉素（MMC）4～6mg/m2静注，第1，8天。

　　以上每21天为1周期，3周期为1疗程。

　　（2）GP：

　　吉西他滨（健择）800～1000mg/m2静滴30min，第1，8，15天。

　　顺铂（DDP）30mg/m2静滴、水化，第4～6天。

　　以上每28天为1周期。

　　胞苷类衍生物新药吉西他滨（健择）及紫杉醇类新药多西紫杉醇（泰索帝）在胰腺癌显示出较好疗效，目前，国外正在进行深入临床研究。

　　（3）非手术综合治疗：

　　放疗4000～6000Gy/4～6周。

　　氟尿嘧啶（5-FU）300mg/m2（或500mg/次，成人）静滴，每周2次，共6周，或用FT207200～300mg。

　　3次/d，口服，共6周;或用优福定片（UFT）2～4片，3次/d，口服，共6周;代替氟尿嘧啶（5-FU）。

　　（4）电化学治疗：经检查证实病变不能切除，且无远处转移的胰腺癌患者可采用电化学治疗。电化学治疗的原理是将直流电直接作用于病变部位，通过改变局部化学环境达到杀伤肿瘤细胞的作用，采用剖腹显露病变，直视下进行电化学治疗，获得了较为理想的治疗效果，疼痛缓解率为88.9%，止痛有效时间为3～28个月，平均6个月;病灶局部控制率（CR+PR）65.63%，中位生存时间11.6个月。主要并发症为胰瘘，经腹腔引流1个月内愈合，以后我们常规术中用大网膜覆盖治疗部位，术后预防性应用西咪替丁（甲氰米胍），未在发生此并发症。

　　（5）免疫治疗：常用的抗肿瘤免疫制剂有：①左旋咪唑;②胸腺素制剂;③干扰素诱导剂，如聚肌胞等;④转移因子（TF）;⑤免疫核糖核酸（IRNA）。

　　（6）内分泌治疗：一些学者认为，胰腺癌癌组织中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、PAN和Con-A表达有关，特别是ER水平。根据情况给予雌二醇治疗，可能有一定作用。

　　（7）中药治疗：

　　①中成药：

　　A.芦笋精冲剂：可提高肿瘤病人免疫功能。每次1袋，4～5次/d，用温开水冲服。

　　B.肿结风片：可破积止痛。每次4～6片，3次/d，口服。

　　②中药方剂：

　　A.患者面目俱黄，头重身困，胸脘痞满，苔黄腻，脉濡数。可用茵陈五苓散加减：茵陈30g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，猪苓12g，山栀10g，红藤30g，炒山楂2g，鸡内金12g，黄柏10g，菖蒲6g，薏米30g。每天1剂，水煎服。

　　B.上腹疼痛拒按，发热烦渴，大便干结，苔黄燥脉弦有力。方用丹参饮加减：丹参2g，檀香5g（后下），砂仁6g（后下），肿节风15g，元胡12g，川楝子10g，蒲黄12g，三棱15g，莪术15g，焦三仙各15g，生大黄5g，郁金18g。每天1剂，水煎服。

　　C.化疗后出现面色萎黄，消瘦纳差，腹部症块，恶心呕吐，舌青紫。脉沉涩。可用八珍汤加减：太子参20g，白术12g，茯苓15g，甘草5g，当归15g白芍15g，川芎10g，三棱10g，五灵脂8g，丹参15g，半枝莲30g，莪术10g。每天1剂，水煎服。

　　D.调脾抑胰方组成：潞党参、炒白术、苏梗、枳实、全瓜蒌各10g，茯苓、茯神、姜半夏各12g，陈皮6g，怀山药15g，薏苡仁、炒谷芽、炒麦芽各20g，猪苓、徐长卿、八月札各30g。腹部剧痛者加醋柴胡、佛手片各10g，延胡索20g，郁金、白芍各15g，炙甘草5g;半黄疸、肿块压迫胆总管严重者加山慈姑、虎杖、青黛、野菊花、茵陈;大便秘结者加重全瓜萎用量，另加决明子、生大黄;伴腹水者加冬瓜皮、车前子、商陆、甘遂。所有病例均增配合间断补液支持，但未使用其他针对性的抗癌治疗方法。