遗传性共济失调(页 1)

秋色彩虹发表于2009-2-2520:20

遗传性共济失调是一组以慢性进行性小脑性共济失调为特征的遗传变性病，世代相传的遗传背景、共济失调表现及小脑损害为主的病理改变是其三大特征。本病迄今病因不明，多数为遗传性。其病多累及小脑、脊髓及周围神经系统。现代医学除了体疗之外尚无有效治疗方法。
遗传性共济失调是指由遗传因素所致的以共济失调为等奖主要表现的一大类中枢神经系统卫生病变，虽然其问题临床症状复杂，交错重叠，具有紧密高度的遗传异质性，分类困难，但引用具有世代相传背景、共济失调的临床致力表现及小脑损害为主的病例改变等三大特征。除了小脑及其传导纤维受累以外，常常还累及脊髓后柱、锥体束、脑桥核、基底节、脑神经核、脊神经节及自主神经。

本病是一种少见的家族遗传性疾病，在挪威发病率最高，为十万分之二十三。在我国，至1980年仅报道8例，都很少论及治疗。首先采用中医药治疗本病的，是北京友谊医院神经科，其于1980年报道了应用薄树芝制剂治疗4例马雷共济失调的案例，均有一定疗效。以中医辨证论治者，自1983年至1990年共有4篇报道，共治疗15例，仅2例无效，且有6例达到临床痊愈的程度，表明中医药治疗本病有相当潜力。
疾病类型
按起病年龄早晚区别，常见的有以下三类。

1、Friedreich共济失调（Friedreich’sataxia）常于儿童或青春期起病。呈常染色体隐性遗传。有的为显性遗传。最早症状为步态不稳、容易绊跌、进而步态蹒跚、两腿分得很宽。以后上肢精细动作受影响，发展到有粗大的意向性震颤。躯干平衡受累时，病人站立或坐位时有身体不自主摆动。偶有头部规律性震颤。深感觉也受损时，则在小脑性共济失调的背景上又重选感觉性共济失调的成分。病人闭目时共济失调更为明显；在视觉监控下，动作协调性可有所改善。常有小脑性构音障碍，言语含糊或呈吟诗状，严重者不能为他人听清。病程后期出现下肢肌力减退和胚前肌和手部小肌肉等轻度萎缩。检查时可见肌张力减低，腱反射迟钝或消失，以踝反射消失较早。锥体束征常阳性。感觉障碍主要影响关节位置觉及振动觉，首先发生于下肢的远端。尚可发现眼球震颤、视神经萎缩或神经性耳聋。病儿都有脊柱后侧凸，弓形足和马蹄内翻足等骨骼畸形。疾病早期即可有心电图异常。部分病儿的智能减低。病情呈缓慢进展直至严重残疾而不能独立生活。多死于间发感染或伴发的心肌病。

2、小脑皮质变性（cerebellarcorticaldegenera－tion）通常中年后起病，多数呈常染色体显性遗传。首先出现下肢共济失调，站立、行走不稳。缓慢进展而有构音障碍和上肢共济失调。病程延续20～30年。其他神经结构相对不受累。

3、橄榄桥脑小脑萎缩（olivopontocerebellarat－rophy，OPCA）成年起病。呈常染色体显性遗传，散发病例甚多。常以躯干性共济失调起病，进而发生肢体性共济失调、构音障碍和辨距不良。几年后，可出现肌张力增高，腱反射亢进和Babinski征。常有眼球震颤和视神经萎缩。部分病人在晚期发生肌萎缩和肌束颤动。作为本病特征性的软腭肌阵挛并不常见。其他尚可有肢体远端型感觉减失、眼肌麻痹、强直、震颤、精神异常、智能减退和直立性低血压等。
临床表现

Friedreich型共济失调（Friedreich’sataxia）和脊髓小脑性共济失调（SCA）甑闹饕俅脖硐秩缦隆

1、Friedreich型共济失调Friedreich型共济失调（Friedreich’sataxia）是表现小脑性共济失调的最常见特发性变性疾病，由Friedreich（1863）首先报道。本病具有独特的临床特征，如儿童期发病，肢体进行性共济失调，伴锥体束征发音困难、深感觉异常、脊柱侧突、弓形足和心脏损害等。

（1）通常4～15岁起病，偶见婴儿和50岁以后起病者男女均可受累。首发症状为进展性步态共济失调，步态蹒跚左右摇晃、易于跌倒；2年内出现双上肢共济失调，表现动作笨拙和意向性震颤；在此早期阶段膝腱反射和踝反射消失，出现小脑性构音障碍或暴发性语言，双上肢反射及部分患者双膝腱反射可保存。双下肢关节位置觉和振动觉受损，轻触觉、痛温觉通常不受累双下肢无力发生较晚，可为上或下运动神经元损害或二者兼有。

（2）患者在出现症状前5年内通常出现伸性跖反射，足内侧肌无力和萎缩导致弓形足伴爪型趾，是常见的体征，也可以是未患病家族成员孤立的表现。进行性严重脊柱后侧凸畸形可导致功能残疾和慢性限制性肺部疾病，心肌病有时只能由超声心动图检出，可导致充血性心力衰竭，是主要的死亡原因。其他异常包括视神经萎缩、眼球震颤（多为水平性）、感觉异常、震颤听力丧失、眩晕、痉挛、下肢疼痛和糖尿病等。

（3）查体可见跟膝胫试验和闭目难立征阳性，75%有上胸段脊柱畸形，约25%患者有视神经萎缩，50%伴弓形足，85%伴心律失常或心脏杂音，10%～20%伴糖尿病。

（4）辅助检查：①X片可见脊柱和骨骼畸形；MRI可见脊髓变细；②心电图常见T波倒置、心律失常和传导阻滞，超声心动图示心室肥大，视觉诱发电位波幅下降；③DNA分析FRDA基因18号内含子GAA大于66次重复。

2、脊髓小脑性共济失调脊髓小脑性共济失调（spinocerebellarataxiaSCA）是遗传性共济失调的主要类型。包括SCA1～21成年期发病、常染色体显性遗传及共济失调等是本病的共同特征，并表现在连续数代中发病年龄提前和病情加重（遗传早现）。各亚型症状相似交替重叠。遗传早现现象是SCA的典型表现，症状逐代加重。

（1）SCA共同症状体征：30～40岁隐袭起病，缓慢进展，也有儿童期及70岁起病者；下肢共济失调为首发症状表现走路摇晃突然跌倒和讲话含糊不清，以及双手笨拙、意向性震颤眼球震颤、痴呆和远端肌萎缩等；检查可见肌张力障碍腱反射亢进、病理征痉挛步态、音叉振动觉及本体觉丧失。通常起病后10～20年瓴荒苄凶摺

（2）除共同临床表现外，各亚型有各自的特点，如SCA1眼肌麻痹上视不能较明显；SCA2上肢腱反射减弱或消失，眼球慢扫视运动较明显；SCA3肌萎缩、面肌及舌肌纤颤、眼睑退缩形成凸眼；SCA8常有发音困难；SCA5病情进展非常缓慢，症状较轻；SCA6早期大腿肌肉痉挛下视震颤复视和位置性眩晕；SCA10纯小脑征和癫痫发作；SCA7视力减退或丧失，视网膜色素变性，心脏损害也较突出。
疾病诊断

本组疾病的共同特点为缓慢进展的共济运动障碍。Friedreich共济失调起病较早，Babinski征阳性、腱反射迟钝、消失，下肢深感觉减退，伴弓形足及脊柱后侧凸等体征，结合阳性家族史，诊断不难。橄榄桥脑小脑萎缩为成年起病的进行性小脑损害，伴下肢肌张力增高，腱反射亢进和Babinski征。CT检查可见小脑和桥脑萎缩。Louis－Barr综合征为婴幼儿起病的共济失调，多有球结膜和皮肤的特征性毛细血管扩张。颅颈交接处畸形、癌性小脑变性和慢性营养不良均可引起进行性共济失调、眼球震颤或感觉障碍。颅颈交界处畸形常伴有后组颅神经损害，后枕部疼痛及肢体节段性或传导束型感觉障碍；颅脊区MRI可确定诊断。癌肿和淋巴瘤都可伴发小脑变性。神经症状可出现在原发肿瘤诊断出以前几周至二三年的时间。亚急性起病的两侧对称性小脑功能损害，常有严重的构音障碍、眩晕和复视，部分患者有腱反射改变，Babinski征和痴呆等神经系统其他部位受损的表现。病程进展迅速几周至几个月后可使病人严重残疾。
鉴别诊断

1、Friedreich型共济失调不典型病例需与以下疾病鉴别

（1）腓骨肌萎缩症：为遗传性周围神经病也可出现弓形足。

（2）多发性硬化：有缓解-复发病史和CNS多数病变的体征。

（3）维生素E缺乏：可引起共济失调，应查血清、维生素E水平。

（4）共济失调-毛细血管扩张症：儿童期起病表现小脑性共济失调，可见特征性结合膜毛细血管扩张。

2、SCA鉴别诊断不典型病例需与多发性硬化CJD等引起的共济失调鉴别。
流行病学

目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。脊髓小脑性共济失调（SCA）的发病与种族有关，SCA1～2在意大利、英国，多见SCA9常见于中国、德国和葡萄牙。多数患者30～40岁隐袭起病，缓慢进展。也有儿童期及70岁起病者。Friedreich型共济失调（Friedreich’sataxia）为常染色体隐性遗传有报告人群患病率2/10万，近亲结婚发病率高达5.6%～28%。
实验检查
1、脊髓小脑性共济失调脑脊液检查正常。

2、确诊SCA及区分亚型可行PCR分析，用外周血白细胞检测相应基因CAG扩增，证明SCA的基因缺陷。

3.Friedreich型共济失调（FRDA）DNA分析，FRDA基因18号内含子GAA大于66次重复。
辅助检查

1、脊髓小脑性共济失调CT或MRI显示小脑萎缩很明显，有时可见脑干萎缩；脑干诱发电位可出现异常肌电图显示周围神经损害。

2、Friedreich型共济失调（FRDA）X片可见脊柱和骨骼畸形；MRI可见脊髓变细；心电图常见T波倒置、心律失常和传导阻滞，超声心动图示心室肥大，视觉诱发电位波幅下降。
治疗方法

1、Friedreich型共济失调目前无特效治疗，轻症病人可用支持疗法和功能训练，矫形手术如肌腱切断术可纠正足部畸形，抗感染治疗的进展使感染已不常见。

2、脊髓小脑性共济失调亦无特异性治疗对症治疗可缓解症状。

（1）左旋多巴可缓解强直等锥体外系症状，毒扁豆碱或胞磷胆碱（胞二磷胆碱）促进乙酰胆碱合成；巴氯芬（氯苯胺丁酸）可减轻痉挛，金刚烷胺可改善共济失调，共济失调伴肌阵挛首选氯硝西泮；三磷腺苷（ATP）、辅酶A肌苷和维生素B族等神经营养药可以试用。

（2）手术治疗：可行视丘毁损术。

（3）康复训练：物理治疗及辅助行走器械可能有所裨益。

遗传性共济失调是神经元变性疾病的一种，神经元性变疾病是侵犯脊髓前角细胞和脑干神经核以及大脑运动皮质锥体细胞的一种进行性变性疾病，病发多见于40以上的中老年人，青少年发病与遗传有关,，大多数患者在早期并不难发现，每年约有6000-8000人死于本病，患病后平均寿命5-7年，最短寿命不到一年，经积极治疗的患者最长寿命可达三十年以上，百锐得30％10+、申捷10％10针剂治疗是西药治疗较理想的药物，如果用药时间长了产生耐药性后就失去治疗作用，现可用脊髓神经再生丹使神经损害局部微循环得到充分的血液供氧、兴奋神经元（神经细胞）激活炎性损害后麻痹和休克的神经细胞代偿炎性损害坏死的神经细胞，获得疾病的控制和肢体功能的恢复改善。