幽门梗阻

幽门梗阻幽门梗阻是指胃内容物排入肠道的通路被梗阻而引起异常的胃潴留。约5%-10%的溃疡病例发生此并发症。多数由于长期慢性十二指肠溃疡引起，其次为幽门前胃溃疡、幽门管溃疡引起，但这种溃疡本身少见。根据其临床表现、病程及转归可分为暂时型、永久型及亚临床型，后者即幽门、十二指肠段有轻度狭窄。引起幽门梗阻的原因很多，发生原因是由于溃疡活动期、幽门周围组织的炎症充血水肿或反射性地引起幽门痉挛。另一种原因是由于溃疡愈合、瘢痕形成并收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门。前者称为功能性或内科性幽门梗阻，后者称为器质性或外科性幽门梗阻。器质性幽门梗阻还可由于胃及十二指肠的占位性病变所引起。除了占位性病变外，其它原因所致的幽门梗阻起病缓慢，病史较长，症状时轻时重，疗效及预后较差。占位性病变的幽门梗阻进展迅速，病情严重，呈进行性，预后不良。（一）症状：1．腹痛：溃疡病引起的幽门梗阻，早期的表现主要是清晨醒时觉得胃痛。由于胃排空差，胃因滞留而扩大，刺激胃窦分泌更多的胃泌素以致分泌更多的胃液。由于这种恶性循环使得胃酸的分泌失去了昼夜变异的生理特性。占位性病变引起的幽门梗阻，疼痛呈持续性，餐后更为明显，被迫不能进食。2．饱胀：患者因胃潴留而有持续性腹部饱胀感，因而食欲不振甚至失去食欲。进食受限是由于稍食则胃内饱胀随之加重。身体移动时患者自己会感觉到胃内有振水声。这是幽门梗阻症的特异表现。3．呕吐：当幽门梗阻严重时常有呕吐症状。一般在进餐后30-60分钟发生，因为进餐时胃还能够扩张而容纳，当进餐后由于大量胃液分泌使胃进一步扩大，结果诱发呕吐。患者自觉餐后食物不下移，饱胀不堪而疼痛，继而呕吐大量混有食物的酸性胃液。呕吐后饱胀及疼痛随之缓解。反复呕吐的幽门梗阻患者常常会导致代谢性酸巾毒而表现为呼吸短促、四肢无力、嗜睡、烦躁不安、神志迟钝，严重者发生手足搐搦。（二）体征：1．上腹部膨胀显著，能看到胃型及胃蠕动波。2．空腹时病人移功可闻及胃内的振水声。3．消瘦。（一）X线钡餐检查：正常人钡餐2小时大部分排空，不存留钡剂。幽门梗阻的病人在钡餐后8小时、12小时及24小时仍有钡剂滞留。（二）胃纤维镜检查：幽门梗阻患者的胃纤维镜检查可看出幽门痉挛、粘膜水肿、粘膜脱垂及瘢痕性狭窄等病理变化，并可看出溃疡的大小、位置、形态。对可疑恶性病变，须作活组织检查以确诊。（三）生理盐水负荷试验：生理盐水对十二指肠受体无刺激作用，其在胃内的排空全靠胃的运动。先以Levin管抽尽胃液，然后注入750ml生理盐水，隔30分钟后再抽取。正常应少于300ml，如果有胃潴留将会多于300ml。（四）胃液检查：空腹时抽取胃液超过200ml，杂有食物残渣，总酸度增高，表示患有幽门梗阻。（一）临床诊断依据：主要指标：1．胃液检查：空腹胃液超过200ml。2．X线钡餐检查：在8小时、12小时、24小时后仍有钡剂滞留。3．胃镜检查：有幽门痉挛、粘膜水肿或粘膜脱垂，或瘢痕性狭窄的病变。次要指标：1．有十二指肠或胃溃疡病的病史，或者有胃肠肿瘤病史。2．有上腹部饱胀、清晨胃痛、呕吐不消化宿食的症状；有上腹膨胀、胃型及胃蠕动波及空腹时胃内震水声等体征。3．生理盐水负荷试验，30分钟后抽取胃液多于300ml。（二）病理学诊断依据：纤维胃镜下取活组织检查，可查到引起幽门梗阻的原发病变，如溃疡、肿瘤等病理变化。（三）确诊条件：1．具有主要指标1项及次要指标2项者，可确诊幽门梗阻。2．具有病理活检及病原学的检查依据者，可进一步确诊幽门梗阻的原发病。（临床胃肠病学.上海：上海科学技术出版社.1985：239）（一）幽门前胃癌：特别是皮革样癌，很象溃疡遗下的瘢痕。癌肿者幽门梗阻出现得早，消瘦显著，胃内脱落细胞可查到癌细胞。（二）胃粘膜脱垂：X线钡餐检查主要发现十二指肠球底部有蕈状或伞状充盈缺损。（三）神经性呕吐：多见于女性，常于进食后发生，一般无恶心，为持续不费力的呕吐，呕吐量不多，不影响食欲。往往呕吐后即可进食，无体重减轻。（一）禁食。（二）胃腔内减压，可迅速解除症状，解除胃扩张和恢复胃张力。（三）支持疗法和纠正体液及电解质紊乱。包括静滴复方氨基酸、葡萄糖液、生理盐水及补钾等。（四）治疗原发病：引起本病的常见病有消化性溃疡及其肿瘤等。1.治疗溃疡：包括给酸泵抑制剂及抗幽门螺旋杆菌的双重治疗。洛赛克为酸泵抑制剂：20mg，每日2次，空腹服，14天为1疗程。阿莫西林能杀灭幽门螺旋杆菌，1g，每日2次，空腹服，14天为1疗程。克拉霉素能杀灭幽门螺旋杆菌，0.5g，每日2次，空腹服，14天为一疗程。以上二三药联合治疗1～2个疗程，溃疡病根除率可达96%。2.治疗肿瘤：根据肿瘤的性质采取相应的治疗，包括化疗、放疗、中医药治疗及手术治疗。（五）手术治疗：在内科疗法无效的情况下，应考虑手术治疗。幽门梗阻手术治疗的适应症是餐后4小时后胃内残液多于300ml。（一）幽门梗阻目前内科仍没有特效治疗，多采取禁食、支持疗法、治疗原发病等综合治疗。（二）在内科治疗已不能缓解病情的情况下，需要手术疗法。幽门梗阻是以宿食不化以致脘腹胀满或疼痛、朝食暮吐、暮食朝吐为主要临床特征的疾病，属中医学"反胃"的范畴。中医学对该病的病因、病机、证候等有系统的论述。《诸病源候论・胃反候>指出："荣卫俱虚，其血气不足，停水积饮，在胃脘则腹冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则熟谷不化，其气逆而成胃反也，则朝食暮吐，暮食朝吐，心下痞大如杯，往来寒热，甚则食已即吐，其脉紧而弦，紧则为寒，弦则为虚，虚寒相搏，故食已即吐，名为胃反。"本病多由饮食不当，饥饱失常，或嗜食生冷，损伤中阳；或忧愁思虚，久伤脾胃，以致中焦虚弱，不能消化谷物，饮食停滞，留逆胃脘，故而朝食暮吐，暮食朝吐。反胃既久，脾肾阳虚，气滞血瘀，痰凝丛生，交结凝固，形成顽证，而预后不良。故本病治疗应紧扣时机，重在化湿健脾和胃，降逆化滞，兼以行气活血祛痰。本病在临床一般先见食后脘腹胀满，晨起脘腹疼痛，继而出现朝食暮吐，暮食朝吐，发展严重时表现为食入即吐。临证应首先分清寒热虚实，实邪还应分清痰、饮、瘀、热之不同。若为食入即吐，病情急、重，须配合西药支持疗法投以辨证施治之剂。（一）脾胃虚寒：证候：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐、吐出宿食不化及清稀水液，吐后始觉舒适，不思饮食，大便溏泄，倦怠乏力，四肢不温，少气懒言，面色苍白。舌质淡，舌体胖有齿印，苔白而润滑，脉沉细弱。辨析：中虚阳弱，运化无力，故不思饮食，或饮食无味，或食后脘腹胀满，谷物不化而积滞，甚至朝食暮吐，暮食朝吐、吐出不化食物及清稀水饮，或大便溏泻。脾主四肢肌肉，脾胃阳虚，则四肢不温，体倦乏力。脾阳不升，气血亏乏，则面色苍白，气短懒言。舌质胖淡，脉沉细弱均为脾阳虚之象。（二）痰气交阻：证候：脘腹胀满，痞塞不舒，胸闷气短，头晕目眩，恶心纳呆，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出食物及痰涎。舌苔白腻舌质淡红，脉沉弦而滑或沉缓。辨析：脾主运化，脾气虚弱，痰浊内生，水液输布为痰浊所阻碍，痰聚与气交阻，交结于胃脘，致使中气不能升降，而见脘腹胀满，痞塞不舒，胸闷气短。痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，头晕目眩严重且伴有恶心而不思饮食。若痰饮上泛，则呕吐痰涎；痰气交阻中焦，水谷不化，故而朝食暮吐，暮食朝吐。舌苔白腻，脉沉而弦滑，均为痰气交阻之候。（三）寒饮内停：证候：反胃吐出宿食痰涎，或纯吐痰饮，脘痞下食，渴而不欲饮，心悸，头眩，吐后口干而饮水不多。舌质淡，苔白腻，脉沉弦滑。辨析：过食生冷，以致脾阳受损，输布津液无力，久而寒饮内停，胃气下降，故吐宿食及痰涎清稀，脘痞不舒。寒饮停滞，津液不能上承，虽渴而不欲饮；寒饮阻遏清阳，则头眩；寒饮凌抑心阳，则心悸。苔白腻舌质淡，脉沉弦滑，皆阴寒内盛，中阳被损之征。（四）胃中积热：证候：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化及混浊酸臭之液，心烦口渴，溺短赤，便秘，面色潮红而干燥。舌苔黄腻，脉滑数。辨析：平素饮食不节，喜食辛辣肥厚之品，蕴而生热，耗伤胃阴，胃纳不降，则食后脘腹胀满，吐混浊酸臭之液，心烦口渴；中焦热盛，下焦阴亏，可见便秘，溺短赤。舌苔黄腻，脉象滑数，亦均积热不化之候。（五）痰瘀内积：证候：持续性脘腹胀满，稍食尤甚；脘腹有痞块，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化或吐出黄褐色浊液，或呕血、便血，甚时上腹胀满钝痛而拒按。舌质暗而瘀斑，脉弦而涩。辨析：脾失运化，以致痰饮内停；气血生化无源，气不足而血不运，故而痰与瘀结，则上腹积块胀满，刺痛，拒按；稍食尤甚，朝食暮吐，暮食朝出。瘀血内停，阻碍胃络血运。血溢脉外，则见呕血及便血。舌质暗红有瘀斑，脉沉涩亦示血瘀病理。（五）气阴两虚：证候：食欲不振，食入脘痞，朝食暮吐，暮食朝吐，伴见潮热心烦，手足心热，气短倦怠，面色苍白，便秘。舌红少苔，脉沉细弱而数。辨析：久病频繁呕吐，脾胃气阴两虚，则见倦怠气短，面色苍白，食欲不振。胃气不降，食入脘痞，朝食暮吐，暮食朝吐；阴虚生内热，则见潮热心烦，手足心热。舌红少苔，脉沉细弱而数，皆气阴两虚之征。本病治疗应标本兼顾，重在扶助正气，健脾养胃，随证施以温中降逆、通阳化饮、祛瘀涤痰、益气养阴等。辨证选方：（一）脾胃虚寒：治法：温中健脾，和胃降逆。方药：丁香透膈散加减：党参15g，白术15g，香附15g，木香10g，砂仁10g，白蔻仁10g，麦芽20g，神曲20g。吐甚，加伏龙肝、代赭石各20g。（二）痰气交阻：治法：解郁化痰。方药：五膈宽中汤加减：青皮15g，陈皮15g，香附15g，砂仁10g，白蔻仁10g，木香10g，甘草6g。痰盛痞塞者，加半夏15g，胆南星10g；大便不畅者，加莱菔子15g，瓜蒌20g。（三）寒饮内停：治法：通阳化饮。方药：茯苓泽泻汤加减：白术20g，茯苓25g，泽泻30g，生姜3片，桂枝10g，甘草10g。虚热者，加竹茹15g；心下痞结者，加砂仁10g，白蔻仁10g。（四）胃中积热：治法：清胃泄热，和胃降逆。方药：竹茹汤加减：竹茹15g，栀子15g，半夏15g，枇杷叶15g，陈皮15g，黄连10g，枳壳10g；呕甚者加代赭石10g，降香6g；便秘者加大黄、厚朴。（五）痰瘀内积：治法：祛瘀涤痰。方药：膈下逐瘀汤加减：香附15g，枳壳10g，乌药10g，川芎15g，当归15g，赤芍12g，桃仁12g，红花10g，元胡12g，五灵脂10g，丹皮20g；痰多者加温胆汤以化痰；呕吐严重者加丁香6g，柿蒂10g。（六）气阴两虚：治法：益气养阴，降逆和胃。方药：麦门冬汤加减：麦门冬20g，沙参20g，太子参15g，粳米20g，半夏15g，大枣5枚，甘草10g，石斛10g。口渴甚者，加花粉20g，玄参15g；大便秘结者，加火麻仁20g，郁李仁20g。（一）目前对幽门梗阻无特效方法。中医学的治疗关键是温化寒痰，临床以三子养亲汤合温胆汤为常用，疗效较好。西医学强调从原发病的治疗入手，如抗溃疡治疗以洛赛克、阿莫西林、克拉霉素三联合为最佳方案。严重的幽门梗阻病人，应采取禁食，胃腔内减压、支持疗法和中药治疗。其中中药的治疗以浓缩药液为宜，控制进水量。（二）在以上治疗措施不能奏效时，应采取手术疗法。在手术前应纠正因呕吐和不能进食而致的水、电解质失衡。彭勃：《现代中西医诊疗丛书-消化病学》，中国中医药出版社，1997，P209