妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病妊娠期母体的主要系统均发生明显变化，对于循环系统而言，由于膈面升高、使心脏向左向上向前发生移位，心率从孕早期至孕末期增加10～15次／分，心脏搏出量与血容量均有增加，至孕32～34周时达到高峰，且随着临产的发动，特别是在第二产程期间，心脏搏出量显著增加。乐杰：《妇产科学・第六版》妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病的发病率为1%～4%，我国在1992年报道为1.06%。（一）妊娠对心血管系统的影响1．妊娠期：随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，胎盘循环建立，母体代谢率增高，内分泌系统也发生许多变化，因此导致母体对氧及循环血液的需求量大大增加，在血容量、血流动力学等方面将发生一系列变化。孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于妊娠第6周开始，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%。此后维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排出量的增加，至4～6个月时增加最多，较孕前平均增加30%～50%。心排出量受孕妇体位影响极大，约5%的孕妇可因体位改变而使心排出量减少出现不适，如"仰卧位低血压综合征"。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量的增多，分娩前1～2个月心率平均每分钟约增加10次。对于血流限制性损害的心脏病如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显的症状甚至发生心力衰竭。妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3.0cm。由于心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大。心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。这种心脏改变有时与器质性的心脏病不易区别，增加了妊娠期心脏病诊断的难度。2．分娩期：分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使母体动脉压与子宫内压之间压力差减小，因而子宫血流减少，且每次宫缩时约有250～500ml的血液被挤人体循环，因此全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压升高、脉压增大以及中心静脉压升高。第二产程时由于孕妇屏气，有先天性心脏病的孕妇有时因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内约有500ml血突然进入体循环。另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。3．产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的一系列心血管系统变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。心脏病产妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。（二）妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响1975年以前妊娠合并心脏病以风湿性心脏病最为多见，先天性心脏病次之，再依次为妊娠期高血压疾病性心脏病及贫血性心脏病。近20年随着心血管外科的发展，先天性心脏病有可能获得早期根治或部分纠正，从而使越来越多的先天性心脏病女性能够获得妊娠和分娩的机会。在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病已占35%～50%，跃居第一位。随着广谱抗生素的应用，风湿热的减少，风湿性心脏病的发病率逐年下降。此外，妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也各占一定比例。而二尖瓣脱垂、慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较为少见。妊娠合并心脏病的种类及发病率随不同国家及地区的经济发展水平有一定差异，在发达国家及我国经济较发达地区，风湿热已较少见。而发展中国家及我国较贫困的边远地区仍未摆脱风湿热的困扰，风心病合并妊娠者仍较常见。1．先天性心脏病（congenitalheartdisease）：（1）左向右分流型先天性心脏病：1）房间隔缺损（atrialseptaldefect）：是最常见的先天性心脏病，约占先心病的20%。对妊娠的影响取决于缺损的大小。一般缺损面积1cm2者多无症状，只在体检时被发现。多能耐受妊娠及分娩。若缺损面积较大，妊娠期及分娩期由于肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心房压力增加、妊娠期体循环阻力下降、分娩期失血、血容量减少等诸多因素，可引起右向左分流出现发绀，极有可能发生心力衰竭。房间隔缺损面积>2cm2者，最好在孕前手术矫治后再妊娠。2）室间隔缺损（ventricularseptaldefect）：可以单独存在也可与其他心脏畸形合并存在。缺损大小及肺动脉压力的改变将直接影响血流动力学变化。对于小型缺损（缺损面积≤1cm2/m2体表面积），若既往无心力衰竭病史，也无其它并发症者，妊娠期发生心力衰竭则较少见，一般能顺利渡过妊娠与分娩。若室间隔缺损较大，常伴有肺动脉高压，妊娠期能发展为右向左分流，出现发绀和心力衰竭，后者妊娠危险性大，孕早期宜行人工流产。3）动脉导管未闭（patentductusarteriosus）：是较多见的先天性心脏病。由于儿童期可手术治愈，故妊娠合并动脉导管未闭者并不多见。若较大分流的动脉导管未闭，孕前未行手术矫治者，由于大量动脉血流向肺动脉，肺动脉高压使血流逆转而出现发绀并诱发心力衰竭。若孕早期已有肺动脉高压或有右向左分流者，宜终止妊娠。如果未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常，妊娠期一般无明显症状，可继续妊娠至足月。（2）右向左分流型先天性心脏病：临床上最常见的有法洛四联症及艾森曼格综合征等。一般多有复杂的心血管畸形，未行手术矫治者很少存活至生育年龄。此类患者常伴有红细胞增多症，对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力极差，妊娠时母体和胎儿死亡率可高达30%-50%。若发绀严重，自然流产率可高达80%。故这类心脏病妇女不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。（3）无分流型先天性心脏病：1）肺动脉口狭窄：单纯肺动脉口狭窄者预后一般较好，多数可存活到生育期。轻度狭窄者能渡过妊娠期及分娩期。重度狭窄（瓣口面积减少60%以上）者，由于妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加，加重右心室负荷，严重时可发生右心衰竭。故严重肺动脉口狭窄者宜手术矫治后再妊娠。2）主动脉缩窄：虽为常见的先天性心血管异常，但男性多见，故妊娠合并主动脉缩窄者较少见。此病常伴有其它心血管畸形，预后较差，合并妊娠时20%会发生各种并发症，死亡率为3.5%～9%。围生儿预后也差，胎儿死亡率为10%～20%。轻度主动脉缩窄，心脏代偿功能良好，患者可在严密观察下继续妊娠。中、重度缩窄者即使经手术矫治，也应劝告其避孕或在孕早期终止妊娠。3）马方（Marfan）综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，常累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，呈瘤样膨出，又称夹层动脉瘤。本病患者妊娠时死亡率为4%～50%，死亡原因多为动脉血管瘤破裂。胎儿死亡率超过10%。患本病的妇女应劝其避孕，妊娠后若超声心动图发现主动脉根部直径>40mm时，应劝其终止妊娠。患本病者妊娠时应严格限制活动，控制血压，必要时使用β受体阻滞剂以降低心肌收缩力。2．风湿性心脏病：（1）二尖瓣狭窄：最多见，占风湿性心脏病的2/3～3/4。由于妊娠期血容量增加和心率加快，使舒张期左室充盈时间缩短，而本病患者存在血流从左房流入左室时受阻，因此可发生肺淤血和肺水肿。无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄者可以耐受妊娠。二尖瓣狭窄越严重，血流动力学改变越明显，妊娠的危险性越大，肺水肿和心力衰竭的发生率越高，母儿的死亡率越高。尤其在分娩和产后，死亡率更高。因此病变较严重、伴有肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜早期终止。（2）二尖瓣关闭不全：由于妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，故二尖瓣关闭不全一般情况下能耐受妊娠。（3）主动脉瓣关闭不全及狭窄：妊娠期外周阻力降低可使主动脉瓣关闭不全者反流减轻，一般可以耐受妊娠。主动脉瓣狭窄可影响妊娠期血流动力学，严重者应手术矫正后再考虑妊娠。3．妊娠期高血压疾病性心脏病：妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病。这是由于妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度增加等因素所诱发的急性心功能衰竭。妊娠期高血压疾病合并中、重度贫血时更易发生心肌受累。妊娠期高血压疾病性心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。4．围生期心肌病（peripartumcardiomyopathy，PPCM）：是指发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病，特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓。确切病因尚不十分清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良及遗传等因素有关。发生于产褥期及产后3个月内者最多，约占80%，产后3个月以后占10%，妊娠晚期占10%。临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝肿大、浮肿等心力衰竭症状。25%～40%患者出现相应器官栓塞症状。胸部X线摄片见心脏普遍增大，肺淤血。心电图示左室肥大、ST段及T波异常，可伴有各种心律失常。轻者仅有心电图T波改变而无症状。超声心动图显示心腔扩大，以左室、左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。本病患者一部分可因心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。初次心力衰竭经早期治疗后，1/3～1/2患者可以完全康复，再次妊娠可能复发。目前本病缺乏特异性诊断手段，主要根据病史、症状、体征及辅助检查，心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润，对鉴别诊断有意义。治疗应在安静休息、增加营养和低盐饮食的基础上，针对心力衰竭给予强心利尿及扩张血管，有栓塞征象可以适当应用肝素。肾素-血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂对本病有效且应坚持长期治疗达两年之久。曾患围生期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。5．心肌炎（myocarditis）：心肌炎可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。主要认为与病毒感染有关，其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒等原因所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病，常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常、心脏普遍性扩大、心电图ST段及T波异常改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。辅助检查见白细胞增加、血沉加快、C-反应蛋白增加、心肌酶谱增高，发病3周后血清抗体滴度增高4倍等，均有助于心肌炎的诊断。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。柯萨奇B组病毒感染所致的心肌炎，病毒有可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心律失常及心肌损害，但确切发生率还不十分清楚。（三）妊娠合并心脏病对胎儿的影响不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。患心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，以剖宫产终止妊娠者较多。某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其它畸形的发生机率较对照组增加5倍。如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。张向宁编《医师速查丛书・妇产科速查》妊娠合并心脏病为高危妊娠之一，占孕、产妇死亡原因第二位。妊娠合并心脏病可分为风湿性心脏病、先天性心脏病、妊娠高血压心脏病及围产期心脏病几种。乐杰：《妇产科学・第六版》妊娠本身可以出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、踝部浮肿、乏力、心动过速等。心脏检查可以有轻度扩大、心脏杂音。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了心脏病诊断的难度。诊断时应注意以下有意义的诊断依据：（一）妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。（二）有心功能异常的某些症状：如劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。（三）查体可发现有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期或粗糙的3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等。（四）辅助检查：心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等；X线检查显示心脏明显扩大，尤其个别心腔扩大；超声心动图示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。（五）早期心力衰竭的诊断妊娠合并心脏病患者，若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次。3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。4.肺底部出现少量持续性湿簦人院蟛幌АＵ畔蚰唷兑绞λ俨榇允椤じ静扑俨椤罚ㄒ唬┎∈罚杭掏蟹缡孕脑嗖　⑾忍煨孕脑嗖∈罚蛉焉锖蠛喜⑷焉锔哐棺酆险饔行脑嗖”浜托脑嗳毖摺＃ǘ┤焉锲谛脑嗖〉恼锒希河邢铝刑逭髦徽呖烧锒稀1.有舒张期杂音或Ⅱ级及Ⅲ级以上的收缩期杂音，性质粗糙，时限较长，尤其有震颤并存者。2.严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、舒张期奔马律等。3.叩诊或X线显示有明显心界扩大，个别患者心室或心房扩大。心电图提示心律失常或心肌损害等。（三）心脏代偿功能分级：分为4级。I级：一般体力活动不受限制，临床无症状。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，出现心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，休息后无不适；或过去有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的表现。（四）妊娠期早期心力衰竭的诊断：1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过40次。3.夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性罗音，咳嗽后不消失。（五）心脏病可否妊娠的依据：1.可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I级和Ⅱ级患者，妊娠后经积极治疗，能负担妊娠和分娩。加强孕产期保健注意一般很少发生心力衰竭。2.不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级及Ⅳ级患者。风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性房颤、三度房室传导阻滞；活动性风湿热，并发细菌性心内膜炎；先天性心脏病有明显紫绀或伴肺动脉高压者；有过心力衰竭病史者，易发生心力衰竭，皆不易妊娠。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）过去有心脏病史或心力衰竭史。（二）有舒张期杂音或Ⅱ级以上的收缩期杂音且较粗糙。（三）严重的心律紊乱，例如心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞、舒张期出现奔马律等。（四）心界扩大，心尖区触及震颤。（五）辅助检查：心电图、彩超、动态心电图等检查显示心律紊乱、心脏损害或心脏扩大等。（六）心脏代偿功能的诊断：Ⅰ级：对一般体力劳动不受限制。Ⅱ级：对一般体力劳动略受限制，休息时即正常。Ⅲ级：对一般劳动明显受限制、休息时无不适，稍动即心跳、气急甚至发生心衰。Ⅳ级：已有心衰的前驱症状，休息时也感心跳、气急。Ⅰ级与Ⅱ级心功能孕妇在严密监护下一般可安全度过妊娠、分娩及产褥期；Ⅲ级以上患者不宜妊娠，易发生心衰，对母婴均不利。（七）心力衰竭的诊断：1．早期心衰：（1）休息时心率大于100次/分，呼吸大于20次/分。（2）轻微活动后即产生心悸、胸闷、气急。（3）常伴有半夜胸闷、气急而坐起或喜欢开窗，呼吸新鲜空气后有改善。2．严重心衰：（1）气急，发绀，端坐呼吸。（2）咳嗽，痰中带血丝。（3）颈静脉怒张，肝脾肿大。（4）肺底部听到少量持续性湿簟＠纸埽骸陡静蒲Аさ诹妗放υ夹脑嗖⌒（NYHA）依据患者病情将心脏功能分为4级：Ⅰ级：一般体力活动不受限。Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。这种分级的优点是简便易行，不依赖任何器械检查，多年来一直应用于临床。其不足之处是分级的主要依据是主观症状，和客观检查可能不一致，有时甚至差距很大。而且体力活动的能力受平时训练、体力强弱、感觉敏锐性等多种因素的影响，个体差异很大。因此NYHA对心脏病心功能分级进行了多次修订，1994年采用并行的两种分级方案，第一种是上面提到的患者主观功能量（functionalcapacity）评估，第二种是根据客观检查手段（心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）来评估心脏病的严重程度，分级方法如下：A级：无心血管病的客观依据。B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。C级：属于中度心血管病患者。D级：属于重度心血管病患者。其中轻、中、重没有做出明确规定，由医生根据检查进行判断。可以将患者的两种分级并列，如心功能Ⅱ级C、Ⅰ级B等。乐杰：《妇产科学・第六版》心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩及产褥期，与心脏病的类型、严重程度、是否手术矫治、心功能级别、孕期监护及医疗条件等多种因素有关。（一）可以妊娠：心脏病变较轻、心功能Ⅰ～Ⅱ级、既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者。（二）不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄在35岁以上、心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。凡属不宜妊娠的患者应在妊娠早期行治疗性人工流产。乐杰：《妇产科学・第六版》（一）心力衰竭：妊娠期血流动力学的变化加重了心脏的负担，若心脏病患者原有心功能良好，多数可以渡过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥期。（二）亚急性感染性心内膜炎：妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。如不及时控制可诱发心力衰竭。（三）缺氧和发绀：妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先心病患者的发绀加重；非发绀型左至右分流的先心病，可因肺动脉高压及分娩失血等因素而诱发暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。（四）静脉栓塞和肺栓塞：妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉血流淤滞者，有时可诱发深部静脉血栓，虽不常见，但栓子一旦脱落，可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死因之一。心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕产妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经过系统产前检查者高出10倍。（一）妊娠期：1．终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负荷，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。2．定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。在妊娠20周以前，应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在妊娠36～38周提前住院待产。3．防治心力衰竭：（1）避免过劳及情绪激动。应充分休息，每日保证至少10小时睡眠。（2）高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不宜超过10kg，以免加重心脏负担。妊娠16周以后，每日食盐量不超过4～5g。（3）预防及治疗各种引起心力衰竭的诱因。预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常。孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。（4）动态观察心脏功能定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分钟心排出量、心脏排血指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展心功能的变化。（5）心力衰竭的治疗与未孕者基本相同。应用强心药时应注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量的药物在孕妇血中浓度相对偏低。但孕妇对洋地黄类药物的耐受性较差，需注意毒性反应。多不主张预防性应用洋地黄，早期心衰者可给予作用和排泄较快的制剂，以防止药物在组织内蓄积，而在产褥期随组织内水分一同进入体循环引起毒性反应。如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日一次，不主张用饱和量，以备随孕周增加、心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。如为严重心力衰竭，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展必将导致母儿死亡时，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕产妇生命。（二）分娩期：妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。1.阴式分娩及分娩期处理：心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。（1）第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。维持大便通畅，心功能Ⅲ～Ⅳ级用肥皂水灌肠。预防呼吸道感染，给予维生素C及维生Bco口服。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意观察血压、脉搏、呼吸、心率。有水肿或心功能Ⅲ～Ⅳ级者应用利尿剂，一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给毛花苷丙0.4mg加25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药0.2mg。产程开始后即应给予抗生素预防感染。（2）第二产程：要避免屏气加腹压，应行会阴后一侧切开术、胎头吸引或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。（3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。要防止产后出血过多而加重心肌缺血，诱发先心病出现发绀，加重心力衰竭。可静注或肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、输液，注意输液速度不可过快。2.剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。由于手术及麻醉技术的提高，术中监护措施的完善及高效广谱抗生素的应用，剖宫产已比较安全，故应放宽剖宫产指征。以连续硬膜外阻滞麻醉为好，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位15度，上半身抬高30度。术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术。3.产褥期：产后3日内，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。心功能在Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。4.心脏手术的指征：妊娠期血流动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复。加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术治疗。手术时期宜在妊娠12周以前进行，在手术前注意保胎及预防感染。人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在妊娠及哺乳期最好选用肝素钠（heparinsodium）而不用华法林（warfarin），后者可通过胎盘，也可进入乳汁，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。张向宁编《医师速查丛书・妇产科速查》（一）对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产术。若已合并心力衰竭，应积极治疗，控制心力衰竭后再终止妊娠。（二）对于允许妊娠者应加强孕期保健和产前检查，预防心力衰竭和感染发生。1.每日保证10小时以上睡眠，防止情绪激动及精神紧张，避免过度劳累。2.进高蛋白、高维生素饮食，防止体重增加过多。3.积极预防及治疗各种并发症。4.加强产前检查，妊娠20周前每2周检查1次，妊娠20周后每周检查1次，每次产前检查除一般产科检查内容外，应注意心脏病及心功能情况及变化，心功能Ⅰ-Ⅱ级患者预产期前2周入院待产。5.目前多不主张预防性应用洋地黄。对有早期心力衰竭者，首选地高辛0.25mg，每日2次，2-3日后可根据临床效果改为每日1次，不要求达到饱和量，病情好转后立即停药。（三）分娩期：1.分娩方式的选择。（1）心功能I-Ⅱ级，胎儿中等大小，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑阴道分娩。（2）心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，应择期剖宫产。2.经阴分娩者应做好各产程监护处理。（1）第一产程：消除孕妇紧张情绪，给予安慰及鼓励。严密观察血压、脉搏、呼吸、心率。给予氧气吸入。若出现心力衰竭，应取半卧位，并给予西地兰0.4mg加入50%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时4-6时后可重复给药1次，每次0.2mg，24小时总量不超过1mg。产程开始时即给抗生素预防感染。当宫口开大3cm后可给安定10mg静脉注射，加快产程进展。（2）第二产程：宫口开全后，行会阴侧切，以胎头吸引术或产钳术，臀位助产术等助娩，缩短第二产程。死胎者行穿颅术尽快结束分娩。（3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部置沙袋，以防腹压骤降，回心血量增加而诱发心力衰竭。产后立即肌肉注射吗啡10mg或度冷丁100mg，以镇静和减慢心率。产后子宫收缩不佳者，可给缩宫素20U肌肉注射，禁用麦角新碱，以防静脉压升高，引起心力衰竭。（4）凡产程进展不顺利或心功能不全有进一步恶化者应立即终止产程，采用剖宫产。（四）产褥期：1.产后1周内，尤其是头3天内应密切观察产妇心率、呼吸、血压及体温变化，防止发生心力衰竭。2.产后继续给予广谱抗生素预防感染，特别防止感染性心内膜炎发生。3.产后应保证产妇充足休息，可给小剂量口服镇静剂（鲁米那、安定等）。心功能Ⅰ-Ⅱ级者可哺乳，心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。4.不宜再妊娠者，可在产后l周左右行绝育术。（五）心脏病手术问题：在孕期尽量不做心脏手术。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）终止妊娠：妊娠早期应尽快决定能否耐受妊娠。有下列情况之一者，应终止妊娠为妥。1．心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者。2．有心力衰竭病史者。3．心电图显示房颤、心室肥大、心肌损害明显者。4．胸部X线片显示心脏明显扩大，合并有肺淤血、肺水肿等。5．应手术而未进行手术的心脏病患者或经手术后未改善心功能者。6．有活动性风湿热患者。7．发绀型心脏病。8．联合瓣膜病变，如二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣病变。9．伴有活动性炎症，如SBE或心肌炎等未经治愈者。10．有其他并发症，如糖尿病、甲亢、高血压、肾脏病等。（二）终止妊娠时间：1．对于有严重心脏病已受孕者，12孕周以内应终止妊娠。2．大于14孕周小于28孕周时应考虑剖宫取胎。3．如大于28孕周或28孕周时正遇心脏负担最重阶段，不宜终止妊娠，只能在心脏专科与产科医生共同监护下继续妊娠。（三）妊娠期处理及监护：1．注意休息，保证睡眠，限制体力活动，避免情绪激动。2．预防感染，特别是上呼吸道感染，必要时应用广谱抗生素，例如羟氨苄青霉素口服或静脉滴注。3．高蛋白饮食，维持足够热量，饮食要少盐。4．适当补充铁剂及维生素等。5．孕28周起注意母亲的心率及心功能变化，定期作心电图或心功能测定，有条件者可提早住院观察治疗。同时对胎儿进行监护，例如B超了解胎儿生长发育情况、胎盘成熟情况及羊水量的测定，至少2周1次；孕32周后应进行胎心率监护，每周1次；孕36周起B超每周1次，胎心率监护视情况而定，必要时可每日1次。6．对孕期心脏代偿功能尚好者，孕38周时必须住院待产，并做好分娩准备。（四）分娩期的处理及监护：1．第一产程的处理：（1）消除患者对分娩的恐慌，多关心安慰，可适当选用镇静剂，如安定、非那根、度冷丁等。（2）及时供给足够氧气。（2）预防产时、产后感染，可选用广谱抗生素。（4）严密观察心率、呼吸及血压变化。一旦有心衰先兆即用作用和排泄较快的地高辛，且不要求达到饱和量。（5）必须按时听胎心，有条件时可作胎心率连续监护。2．第二产程的处理：（1）为了避免因腹压增加而加重心脏负担，应缩短第二产程。可行阴道助产术，如应用产钳，胎头负压吸引及会阴切开等，如阴道手术有困难时，应改施剖宫产手术。（2）胎儿娩出后立即置沙袋（约1kg）压迫腹部，以收腹压突然下降，而诱发心衰。3．第三产程的处理：（1）尽量减少产后出血，子宫收缩不佳时可用催产素5-10U肌注或静脉滴注，但要慎用。禁用麦角新碱及脑垂体后叶素。（2）产房观察2小时以上，若心脏情况尚可，可送回病房。（五）产褥期处理及监护：1．产后24小时内不宜搬运，并严密观察心率、心律、呼吸、血压及阴道流血情况。2．产后3天内绝对静卧，不宜起床。3．预防性抗生素至少用1周。4．心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。5．做好计划生育宣教及指导工作。（六）心力衰竭时处理：1．取半卧位，面罩吸氧，有条件可采用24小时连续心率监护。2．保持孕产妇安静，必要时可用镇静剂。3．必须在心脏专科医生协助下应用强心剂治疗，控制心衰，例如洋地黄。4．在应用利尿剂时必须注意电解质平衡。1.乐杰：《妇产科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P1472.张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》，山东科技出版社，2002，P423.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P7644.北京协和医院：《急诊科诊疗常规》，人民卫生出版社，2007，P386