作者:佚名来源:本站原创点击数:更新时间:2008年07月09日
银屑病性关节炎（Psoriaticarthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，可导致关节和周围软组织肿胀、疼痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有
骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延，可致关节强直或残疾。
美国风湿病协会（AmericanRheumatismAssocia―tion）早在1964年已把PsA作为一种独立的风湿性疾病]。近来的观点更认为PsA是一种独立的临床疾病，可能具有与银屑病不同的病因J。但由于该病临床表现多样化且目前尚无统一的诊断标准，易与其它关节病（如类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等）相混淆，从而给早期诊断和干预带来一定的困难。因此，寻找该病特异的临床、实验室及影像学指标，制定简易而又具有较好特异性和敏感性的疾病分类标准，对于防治PsA具有重要意义。本文简要介绍了PsA现有的分类标准及其特征。
1Moil-Wright诊断标准
1973年Moll和Wright最早提出了PsA的诊断标准，该标准最为简单且应用最广泛。按照该标准，PsA可分为5个亚型：仅远端指／趾间关节受累型（Diointonly）、不对称性少关节炎型（asymmetricaloli~tis）、多关节炎型（polyarthritis）、脊椎炎型（spondylitis）和残毁性关节炎型（arthritismutilans）。Mol1Wright标准敏感性好但特异性差，其中也包含了血清阴性对称性多关节炎，因此，在鉴别PsA与血清阴性RA上有明显的局限性。
表1Moll-Wright诊断标准
炎症性关节炎：外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊椎炎
银屑病表现
血清学检查类风湿性因子阴性
2Bennett标准[]
为了提高PsA诊断的特异性，Bennett在1979提出了一个新的分类标准。该标准结合PsA独特的临床表现与放射学检查特征，包括了滑液分析和滑膜组织学检查。但是，由于很难获得完整的检查资料，所以该标准无法用于前瞻性研究。
表2Bennett标准
必要条件
1．银屑病临床表现：皮肤或指（趾）甲；
2．至少1个关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限（经医师诊断并持续6周以上）；辅助条件
1．1个或1个以上关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限（经医师诊断）；
2．远端指（趾）间关节炎症性关节炎表现，应排除Bouchard或Heberden结节；
3．“腊肠样”指（趾）表现；
4．手、足关节炎，不对称分布；
5．无
皮下结节；
6．血清类风湿因子阴性；
7．炎症性滑膜液中C3或C4水平正常或升高，无感染（包括抗酸杆菌）和尿酸盐或焦磷酸盐结果；
8．滑膜活检显示为滑膜内层增生，以单核细胞浸润为主，排除肉芽肿或肿瘤；
9．外周关节X线检查显示无明显
骨质疏松的小关节侵蚀性关节炎，应排除侵蚀性骨关节炎；
10．中轴关节X线检查有以下任一表现：骶髂关节炎、韧带骨赘和脊柱旁骨化。
确诊PsA：必要条件加辅助条件中的6项；
很可能的PsA：必要条件加辅助条件中的4项；
可能的PsA：必要条件加辅助条件中的2项。
3Vasey．Espinoza标准
Vasey和Espinoza简化了Bennett标准，认为只需要银屑病加上外周关节病变或脊柱关节病变2项中的1项即可临床诊断PsA。相对而言，Vasey-Espinoza标准的敏感性更高，可达99％。
表3Vasey-~标准
确诊银屑病关节炎须符合标准I和标准Ⅱ或Ⅲ中的1项：
标准I：银屑病，累及皮肤或指甲。
标准：外周关节病变：
1．远端指间关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限，持续4周以上；
2．不对称性外周关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限，持续4周以上，包括腊肠指（趾）；
3．对称性外周关节炎，持续4周以上，类风湿因子阴性和无皮下结节；
4．放射学检查显示：“杯中铅笔”样畸形，末端指骨变尖，羽毛状骨膜炎和骨关节强直。标准Ⅲ：中轴关节病变：
1．脊柱疼痛、僵硬伴运动受限，持续4周以上；
2．2级对称性骶髂关节炎（符合纽约标准）；
3．3级或4级单侧性骶髂关节炎。
4修订ESSG标准
欧洲脊柱关节病研究组在1991年提出了修订ESSG标准，该标准是脊柱关节病总分类标准的一部分。该标准首次提出PsA可以没有银屑病的表现，但需有银屑病家族史。
表4修订ESSG标准
炎性脊柱痛
或滑膜炎（不对称性或以下肢关节受累为主）
和下列1项或1项以上：
银屑病家族史
伴有银屑病
5修订MeGona~e标准1999年McGonagle等提出了修订McGonagle标准，在此之前McGonagle曾提出应该使用肌腱末端病定义PsA，而肌腱末端病需用磁共振成像（M）检查确诊，由于MRI不适合流行病学的研究，因而在修订的标准中，采用普通放射学检查来替代MRI，使之更为实用。
病或银屑病家族史
加以下任意1项：
1．临床炎性
肌腱端炎；
2．放射学检查证实肌腱端炎（替代MRI证实肌腱端炎）；
3．远端指间关节病变；
4．骶髂关节炎或脊柱炎症；
5．少见关节病（SAPHO综合征、椎间盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性多病灶性复发性骨髓炎）；
6．指（趾）炎；
7．单关节炎；
8．少关节炎（4个或少于4个关节肿）
6Fourni6标准[8]
1999年Foumi6等提出的Foumi6准首次将遗传学检查纳入诊断标准，该标准对诊断PsA的敏感性为95％，特异性为98％。在此标准中，确诊PsA需要计分达l1分以上。值得注意的是，在此标准中携带mA．B16／B17基因、类风湿因子阴性及有银屑病家族史的患者，且啦缺少银屑病或关节炎也可做出PsA诊断。
表6Foarni~标准
确诊PsA需要计分≥11分
标准
1．银屑病先发或与关节病变同时起病
2．银屑病家族史（如果标准1阴性）或银屑病临床表现出现在关节症状发作之后
3．远端指间关节炎
4．不对称性单关节炎或少关节炎
5．臀区痛、足跟痛、特发性前胸壁痛或肌腱末端弥散性炎性疼痛
6．放射学标准（出现任意1项）：
远端指间关节侵蚀
骨质溶解
关节强直
关节旁骨膜炎
指（趾）簇状吸收
7．HIA,-B16（38、39）或B17阳性
8．类风湿因子阴性
7CASPAR分类标准J
2006年由新西兰、加拿大等国风湿病学家组成的研究小组对目前临床应用的7种银屑病性关节炎分类标准的敏感性和特异性进行了分析比较，并制定出新的PsA分类标准――QPAR（ClassificationCritetiaforPsoriaticArthrius）分类标准。研究小组通过对临床、实验室及影像学指标分析，发现与PsA相关的独立因素包括现发银屑病、银屑病家族史、既往史、现发的指趾炎、指趾炎既往史，类风湿因子阴性及影像学关节周围新骨形成等。与其它临床表现和病史相比，伴发的银屑病表现对PsA的诊断具有更重要的特异性。对以上PsA独立预测指标进行CART和logistic分析，最终建立CASPAR分类标准。CASPAR分类标准诊断敏感性较Vasey―Espinoza分类标准稍差（0．914对0．972），但有更好的特异性（0．987对0．960）。
表7Q分类标准
炎症性关节病（关节、脊柱或肌腱），并伴有下述5项分类中≥3分者，即符合CASPAR分类标准：
1．现发银屑病、银屑病个人史或银屑病家族史：现发银屑病：指就诊时经风湿病医师或皮肤病医师诊断，有银屑病皮疹或头皮病变表现。“银屑病个人史：指由患者本人、家庭医师、皮肤病医师、风湿病医师或其他可信任的健康中心证实患者曾患有银屑病。・银屑病家族史：指患者陈述其一级或二级亲属中有银屑病病史。
2．体检可见典型的银屑病指甲病变，包括甲剥离、顶针样改变、过度角化等。
3．类风湿因子检查阴性。类风湿因子检测可用除凝胶法外的其他任何方法，但最好采用EIJ．qA．试验或比浊法，依据当地实验室检查的参考值范围。
4．现发指趾炎，指一个整只指／趾肿胀；或有风湿病医师记录的指趾炎病史。
5．影像学显示关节周围新骨形成，手足平片可见关节边缘境界不清的骨化（需排除骨赘形成）。*C^sPAR分类标准特异性98．7％。敏感性91．4％。**现发银屑病记分2分，其他各项均为1分。
结语
目前国际上还没有被广泛认可的PsA诊断标准，所以有关PsA的研究工作进展十分困难，远远落后于其他关节病的研究。现行的分类诊断标准还不能完全清楚地将P姒与其它关节病鉴别区分。因此，需要制订PsA诊断的“金标准”，该分类标准应具有极高的特异性和较好的敏感性，采用该标准可明确诊断，并早期、及时地采取合理而积极的干预措施，预防PsA导致的关节强直或残疾发生，提高PsA患者的生活质量。
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