肘关节脱位

肘关节脱位　　肘关节脱位最常见，其发生率约占全身四大关节脱位总数的一半。构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚、前后扁薄状。侧方有坚强的韧带保护，关节囊之前后部相对薄弱。肘关节的运动主要为屈伸。尺骨冠状突较鹰嘴突小，因此，对抗尺骨向后移位的能力要比对抗向前移位的能力差。所以肘关节后脱位远比其他方向的脱位多见。新鲜脱位经早期正确诊断及适当处理后，不应遗有明显的功能障碍。如早期未能得到及时正确的处理，则可导致晚期严重的功能障碍。此时无论何种精心的治疗都难以恢复正常功能，而仅仅是得到不同程度的功能改善而已。
一、肘关节后脱位
（一）伤因及损伤病理
　　肘关节后脱位多为传导外力致伤。如在摔倒后手掌撑地，外力沿前臂传导到肘部，由于肱骨滑车关节面是向外侧倾斜，又由于在手掌撑地时前臂多处于旋后位，这就使所传导的外力在到达肘部的一瞬间而转变成肘外翻及前臂旋后的应力。此种应力的转变类似于机械上的凸轮作用效果，再加上尺骨鹰嘴在鹰嘴窝内起到的杠杆作用，使得尺桡骨同时被推向后外方而导致典型的肘关节后脱位。此时前关节囊及肱前肌均撕裂，后关节囊及肱骨下端后侧骨膜可在骨膜下剥离。内侧副韧带也可有不同程度的撕裂。脱位后因尺骨的上移而导致肱骨内外髁与尺骨鹰嘴相互关系的改变，肘伸直时，三者不再成一直线，而是鹰嘴高居在内、外髁之上。伤后，肘多处在近于伸直的畸形位，在肘前方皮下可触及肱骨下端。至于肘前之肱动脉及正中神经则不易损伤。尺神经嵌入关节者文献上虽有报告，但属罕见。桡神经损伤多为牵拉所致，大多可自行恢复。
（二）治疗及预后
　　诊断明确后应及时行闭合复位。伤后时间较短时可不用麻醉，并且成功率也高。现以右肘为例，助手在前臂及上臂做牵引及反牵引，术者从肘后用双手握住肘关节。先纠正侧方移位，双拇指向前下方推压尺骨鹰嘴，在牵引下逐渐屈肘，如突然出现弹跳感则说明已复位。肘关节立即恢复无阻力的被动伸屈活动。其后用长臂石膏后托在功能位制动3周。此期间应练习肩、腕及手指活动。去除制动后应避免被动牵拉关节，可在患者能忍受的情况下主动练习肘的伸屈活动。2～3个月后多能达到近于健侧的活动范围。
二、肘关节前脱位
（一）伤因及损伤病理
　　单纯肘关节前脱位很少见，我院仅有2例。文献中也只有少数病例报告。其发生机转多是由肘部旋转外力致伤。如跌倒后手撑地，在前臂固定的情况下，身体沿上肢纵轴旋转，以致先产生肘侧方脱位，外力继续作用则可导致尺桡骨完全脱到肘前方。由于引起脱位的外力多较剧烈，故软组织损伤也较重，如关节囊及侧副韧带多完全损伤或断裂。合并神经血管损伤的机会也增多。
（二）治疗及预后
　　诊断明确后应及早行闭合复位。但在复位前要判明尺桡骨脱位的途径，也就是要判断出其是由肘内侧脱出还是从肘外侧脱至肘前的。如果是从肘外侧脱出的，复位时则必须由外侧复回。否则不但不能成功而且还会进一步加重软组织损伤。复位完毕及制动后应拍摄X线片加以证实。制动时间也须3周。如无其他合并损伤，预后是良好的。
三、肘关节侧方脱位
（一）伤因及病理
　　肘关节侧方脱位有内侧脱位及外侧脱位两种。外侧脱位是肘外翻应力所致，内侧脱位则为肘内翻应力致伤。此时，与脱位方向相对侧的韧带及关节囊损伤严重，而脱位侧的损伤反而较轻。
（二）治疗及预后
　　闭合复位很易成功。由术者一人即可完成。用双手握住肘关节，以双拇指和其他手指使肱骨下端和尺桡骨上端向相对方向移动即可使其复位。制动3周后开始练习活动，预后良好。
四、肘关节暴裂型脱位
　　此种肘关节脱位是很少见的。发生此种脱位后，肱骨下端则处于尺桡骨中间，并有广泛的软组织损伤。除有关节囊及侧副韧带撕裂外，前臂骨间膜及环状韧带也都完全撕裂。由于损伤机转的差异，而有两种不同类型的损伤。
（一）前后型
　　脱位后，桡骨处在肱骨之前，尺骨在其后。它是在导致肘关节后脱位的过程中，又有前臂强力旋前的结果。也即在尺骨向后脱位的同时，桡骨同时脱向前方。复位时应先将向前脱位的桡骨经旋后动作而复回，再将尺骨之脱位复回。因损伤较重，术后外固定不要太紧，以免发生合并症。
（二）内外型
　　较前后型更少见。多为沿前臂传导之外力致伤。在环状韧带及骨间膜破裂后，尺桡骨分别移向内及外侧，而肱骨下端则处在二者之间。复位手法应以牵引为主，牵开后再挤压尺桡骨即可复位。
五、桡骨头脱位
　　有几种不同的病理情况可导致桡骨头脱位。常见的有以下几种：
（一）单纯桡骨头脱位
　　单纯桡骨头脱位是前臂强力旋前应力致伤的结果。其发生率较低。如有发生则应仔细检查有无并发的其他损伤。同时还要观察桡骨头外形是否正常。当诊断确立后，以前臂旋后，同时在肘前外方向后挤压桡骨头即可使其复位。如为初次脱位，复位后应屈肘前臂旋后制动3周。如果制动时间不够可导致成为习惯性桡骨头脱位，而在其频繁发生时，则须采用手术方法治疗。
（二）MonteggIa骨折脱位的一部分
　　此种类型的桡骨头脱位是最常见的。闭合复位并不困难。但因同时合并有尺骨骨折，故其复位后的稳定就与尺骨骨折的类型有关。如骨折为横断，在桡骨头及骨折均复位后，二者可相互起到稳定作用。如骨折为斜形，因其很易再移位而导致桡骨头复位后也不稳定。用加大屈肘来维持桡骨头的稳定又会使尺骨骨折形成角度畸形。因此，在骨折不稳定的情况下，在条件具备时应尽可能做开放复位内固定。儿童型之骨折因尺骨多无移位，故无必要行开放复位。
（三）先天性桡骨头脱位或半脱位
　　此种病理情况时，桡骨头外形多有较大变化。正常的桡骨头顶部的凹陷消失甚或向反向突出。在尺骨上端后侧可能有局限性凹陷。
（四）麻痹性桡骨头脱位或半脱位
　　多见于小儿麻痹后遗症的患者。是长期肌力不平衡所致。
（五）发育障碍所致桡骨头脱位
　　如尺骨软骨发育不全或尺骨骨骺过早闭合，而桡骨继续生长就可导致半脱位以至全脱位。
（六）桡骨头半脱位（牵拉肘）
　　是婴幼儿的一种损伤。好发于学龄前之儿童。可能系桡骨头发育未完全，致使在牵拉前臂时桡骨头嵌在环状韧带内。在诊断时应注意询问有无肘部被牵拉的病史。伤后患儿拒绝抬举上肢，肘部并无明显畸形。排除骨关节其他损伤后即可试行手法复位。以一手握住肘部，拇指置于肘前外侧，另一手握住腕部，在牵引的同时将前臂做旋前及旋后活动2～3次。有时可听到一清脆响声，说明已复位。患儿疼痛随即消失而能自由活动上肢。复位后不必特殊制动。至8～9岁后则少有再发生半脱位者。
六、肘关节骨折一脱位
　　发生肘关节脱位时，往往合并有肘部或邻近部位的骨折或其他损伤。这些合并损伤的存在对主要损伤的诊断、治疗及预后都有明显的影响，应特别予以注意。常见的骨折一脱位有以下几种：
（一）肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折
　　在尺桡骨向后上方脱位过程中，冠状突和肱骨滑车相撞击，或肱前肌的突然收缩等都可导致冠状突骨折。因肱前肌和关节囊紧密相连，故在脱位复位后，冠状突骨折也多同时复位。如果分离较远，则有两种不同的处理意见：即不再采取特殊处置方法和开放复位内固定。后者的理由是尺骨冠状突骨折的不愈合可能是习惯性肘关节脱位的原因之一。
（二）肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折
　　作用于前臂近端后侧的外力使尺桡骨同时向前移位。由于肱骨滑车对鹰嘴的阻挡，致使其在冠状突水平发生骨折。肘部前后方软组织损伤均较严重。由于骨折端有显著的分离，而脱位经复位后也难以维持其稳定。故在局部及全身情况允许的条件下，应做鹰嘴骨折的开放复位内固定。如此则可达到半月切迹的解剖复位。同时也使复位后的肘关节得以稳定。
（三）肘关节外侧脱位合并内上髁骨折
　　是肘关节强力外翻应力致伤的结果。在脱位复位后，如果内上髁未嵌入关节内，应尽可能使其达到良好复位。制动3周后即可开始关节活动。如在关节复位过程中内上髁嵌入关节内，用闭合复位手法虽也可使其脱出，但加重了软组织损伤而不利于其后的功能恢复。因此，当内上髁嵌入关节后，不可一味强行闭合复位。在经过2～3次手法复位仍不能脱出者，应行开放复位并予以牢靠固定。如此则可在术后较短时间内开始练习关节活动，功能恢复多较满意。
（四）侧方撞击骨折-脱位
　　即所谓的“小汽车”骨折一脱位。在工业损伤中也可见到。外力直接作用在前臂尺侧而导致一系列损伤。其中包括：①尺骨上l／3骨折或尺桡骨双骨折；②尺骨鹰嘴骨折；3尺桡骨同时向前移位而导致肘关节脱位；④肱骨远端骨折。在条件具备的情况下，尺骨干及鹰嘴骨折应行开放复位内固定。这样作肘关节及前臂的病理改变都得到了纠正，而仅余下肱骨远端骨折，在处理上则相对简化了。整复后予以长臂石膏后托或通过肘部的“U”形石膏夹板制动即可。
（五）肘关节后脱位合并桡骨头骨折
　　在后脱位时，桡骨头可以和肱骨下端撞击而导致骨折。由于撞击方式的差别，桡骨头骨折也有多种类型。将肘关节复位后再观察桡骨头骨折情况以决定对骨折的处理方法。如骨折无移位则按单纯脱位方法治疗。如有粉碎且分离者，应即刻手术切除之。早期切除容易操作，但加重了原始损伤。也可经过一段时期的观察，如有严重的功能障碍，于晚期再切除之，否则即不必切除。
（六）肘关节后脱位合并肱骨外髁背侧缘骨折
　　肘关节后脱位时，桡骨头向后外上的移位就像一个活塞韵运动而将外髁背侧缘顶掉。将肘脱位复位后，骨折也多复位。
　　尤其在屈肘后，肘后侧的软组织可对骨折起到内夹板的固定作用。如果骨折复位不佳，则应开放复位并用螺丝钉予以牢靠固定之。外髁背侧缘骨折的不愈合是导致习惯性肘关节脱位的病理基础。
（七）肘关节后脱位合并桡骨干骨折
　　桡骨干骨折的部位多在中上l／3处。以螺旋型骨折最多见。可见其原因为前臂的旋前或旋后应力所致伤。在肘关节复位后，桡骨骨折可行手法闭合复位，前臂应在旋后或中立位制动。
七、陈旧性肘关节脱位
　　新鲜脱位未经及时治疗而延误3周以上时则为陈旧脱位。
（一）病理改变
　　关节脱位后，关节软骨随即失去关节液的营养而逐渐退变及剥脱。在脱位的间隙内渐渐充满肉芽及瘢痕组织，关节囊及侧副韧带与周围组织广泛粘连。这些病理改变给治疗增加了困难。而结果也并不十分满意。
（二）治疗
　　陈旧脱位的病例在时间上有很大差异，故其病理改变也不尽相同。在治疗时应针对其病理变化而采取相应措施。其治疗目的为：尽量争取恢复较多的关节功能；由肘关节的非功能位改变到功能位；增加肘关节的活动范围及稳定关节和创造利于肌力发挥的条件。治疗方法有：
1．闭合复位
　　伤后3周左右．软组织愈着尚不牢固，关节周围及其间隙内尚未充满肉芽及瘢痕，此时可试行闭合复位。如能成功则会得到较好的结果。在充分麻醉下用轻柔手法做关节的屈伸及内外摇摆运动，待将关节周围瘢痕组织松解后即可施行手法复位。先行纠正侧方移位，再适当牵引或屈伸关节，复位成功与否并无明显之弹跳感。摄片后如证实已复位，也应制动2～3周。过早活动可能导致再脱位。
2．开放复位
　　适用于闭合复位不成功者或伤后已数月而无骨化肌炎及明显骨萎缩者。关节处在非功能位也是适应证之一．o术前是否行牵引并无重要意义。手术取肘后正中切口，分离出尺神经加以妥善保护，将肱三头肌腱做舌状切开并翻向远端。骨膜下剥离后显露肱骨下端，清除鹰嘴窝及半月切迹内之瘢痕，并适当松解肘内、外侧软组织，此时即有可能复位。如仍不能复位，可再将肘前方软组织松解，甚或将肱骨下端完全游离后才能复位。复位后如有再脱位倾向可用细钢针将鹰嘴与肱骨髁固定。关闭切口前应松开止血带彻底止血，监在切口内放橡皮引流条l枚。3周后去除钢针再行关节功能练习。
3.假复位
　　肘关节僵直在非功能位，而又无条件手术治疗者，可在麻醉下由非功能位通过手法活动将其放置在功能位，并用石膏托制动3周。对脱位已久者，在施行手法扳动前，应将尺神经前移，否则极易发生尺神经麻痹。
4．关节切除或成型术
　　脱位时间长，关节僵在非功能位并且有明显之症状，此时关节软骨已变性及剥脱，不可能再行开放复位术，而患者之职业又要求有活动的肘关节，此时可做关节切除或成型术。取肘后方切口，将肱骨远端由内外上髁水平切除，或保留两上髁而将其间的滑车和外髁的内侧部切除，故而呈鱼尾状，适当修整尺骨鹰嘴并切除桡骨头。在切除的骨端之间再衬以阔筋膜则为关节成型术。
5．人工关节置换术
　　中年以后患者，在肘屈伸肌良好的情况下可行人工关节置换米。其能恢复良好的关节活动并有适度的稳定性。
6．关节固定术
　　体力劳动患者，为工作方便起见，可考虑行关节固定术。为保证其有牢固的骨性融合，在切除关节软骨后，尺肱骨之间可用螺丝钉等予以固定。周围再植以松质骨，术后制动时间至少要在8周以上。
　　由于医疗技术水平的提高，陈旧性肘关节脱位已越来越少见了。我院既往的经验表明：切开复位术及关节切除术是最常用的方法，术后功能的改善是满意的。
八、习惯性肘关节脱位
　　肘关节后外侧脱位合并外上髁骨折以及尺骨冠状突骨折的不愈合，都曾被认为是习惯性肘关节脱位的基本病理因素。此外，先天性关节囊松弛及尺骨鹰嘴发育不全也可以是其病理基础。治疗方法则应视不同病理因素而设计。常用方法如下：
1．后外侧关节囊及侧副韧带紧缩术
　　此种修复方式是针对肘关节后脱位合并外上髁骨折不愈合而设计的。初次脱位后，外侧关节囊及侧副韧带剥离，而形成一个容纳尺骨鹰嘴及桡骨头的隐窝，如骨折及剥离组织愈合不良，此后桡骨头等即很易再脱出而到达隐窝内而形成习惯性脱位。只有采用手术方法才能消除这一病理因素而防止再脱位。手术取肘外侧切口，直达骨膜及关节囊，并在骨膜下向肘前及后剥离之。在肱骨远端外侧皮质骨的前后方向上钻二孔，将侧副韧带及关节囊通过此二孔紧密地与肱骨缝合在一起。从而消除了容纳桡骨头的隐窝，而能起到防止再脱位的作用。
2．其他修复方式
　　如肱二头肌腱止点移位术是针对尺骨冠状突骨折不愈合而设计的，其可对肘关节提供动力稳定作用。骨挡手术则是在尺骨冠状突部植入一骨块，以增强对抗后脱位的能力。