肝包虫囊肿临床病例讨论（二）

　讨论

　　李昭铸医师： 肝右叶巨大包虫囊肿术后7个月出现右上腹闷痛， 右季肋区膨隆， 肋缘下可触及到肿块， CT扫描见低密度影为肿块所在部位， 与包虫囊肿术前CT片对比观察病灶恰在相同部位， 而且CT室报告为肝包虫囊肿术后复发。 根据这些临床特点， 考虑肝包虫囊肿复发可能性大。 肝包虫囊肿除可术后复发外， 亦有术中污染腹腔而形成囊肿的报道。 根据上次手术中见囊壁无钙化灶， 且囊内有子囊存在， 则表明囊内尚有大量存活的头节， 一般认为每毫升囊液可有40万个头节， 未杀死的头节可逐渐发展成包囊。 此外， 术后2个月时CT扫描肝脏的形态与结构皆恢复正常， 此期间正是头节未形成囊肿的发育阶段。 虽然按肝包虫的普遍发展规律， 大多数需要较长时间的缓慢发展过程， 但个别病例亦可在几个月内发展成较大的包囊。

　　陶文芳医师： 肝包虫囊肿术后几个月内， 在相同的部位， CT扫描片见低密度病灶， 肿块界线清， 有完整的包膜， 符合良性病变， 由于上次手术未做包囊切除， 而且病变在同一部位， 因此， 首先应考虑与原发病或上次手术有关的疾病， 鉴于包囊呈纤维性厚韧的壁， 其吸收性差， 而且内翻、 折叠包埋的囊腔无疑留有潜在残腔， 其内出血后形成积血块， 当血块逐渐液化后则呈高渗状态， 吸收水分而急剧增大， 形成所谓假性囊肿。 若为肝包虫囊肿复发， 除CT扫描片无包虫囊肿的特点外， 其疾病的发展过程也与之不符。 有实验证明， 棘球蚴入体内后5个月， 包囊仅发育为直径1.0 cm。 而本例7个月直径已达7.0 cm。 此外， B超报告提示为多囊性改变， 则可用内翻的囊壁形成多个囊肿间隔来解释。 另应考虑的是胆瘘， 若上次手术有囊壁的损伤， 尤其是贴近肝门区的损伤， 可伤及胆道而形成胆瘘。

　　孙岩医师： 患儿从术后到入院前2周情况一直良好， 无任何不适症状。 但在出现腹痛前几天， 曾有腹泻、 发热史， 经静脉点滴抗生素后好转， 入院时体温仍不平稳， 有时达37.5℃。 上午一般低于37.0℃， 肝区有叩击痛和肋间隙压痛， 肋缘下肿块压痛， 且无移动性。 B超探查： 肿块与腹壁紧密粘连， 根据上述临床特点， 不应排除肝脏炎症性病变， 但临床上无急性化脓性肝脏炎症表现， 可排除细菌性肝脓肿。 可能是一种毒性较弱的病原体感染， 结合患儿在出现腹泻、 发热后几天内发生右上腹疼痛， 这些临床特点皆符合阿米巴性肝脓肿。 阿米巴性肝脓肿是经消化道感染， 病原体入血后达肝脏， 而逐渐形成脓肿。 若肝脏的占位性病灶与原发病及手术直接相关， 应在术后近期逐渐发展而形成囊肿。 而手术7个月后出现病变以及腹痛、 发热皆与其不符。

　　管声扬医师： 肝包虫囊肿术后7个月， 再次因右上腹痛和局部膨隆而复诊。 肋缘下可触及到硬韧的实性肿块， 表面凹凸不平， 无推动性， 与术前肝包虫囊肿的触诊感觉有明显的差别。 B超检查呈高、 低密度不等的混合性回声， 其间有小的无回声区。 CT扫描为低密度影， 但明显高于包虫囊肿的密度， 又低于肝组织的密度， 增强CT扫描提示为高血流性肿块， 说明不是液性囊肿， 而是实性肿块。 鉴于肿块5个月时间增大到直径7.0 cm， 肿瘤增长迅速， 提示为肝脏恶性肿瘤， 原发性肝癌可能性大。 B超探到瘤内的无回声区， 推想是肿瘤的快速增长， 致使其中心部循环不良， 供血不足， 因坏死液化而形成。

　　无论是肿瘤或是包虫囊肿术后复发以及其他病变， 皆应手术治疗， 若在术中不能认定病变性质， 应做快速冰冻病理切片检查， 根据病理报告确定手术方法。