分析白血病的“惰性期”

　　慢性淋巴细胞性白血病(CLL) 是造血系统的一种单克隆性B 淋巴细胞增殖性疾病， 其病程差异很大， 可以从数月到数十年， 一些患者从不需任何治疗， 一部分则病情快速进展。因此对于初诊为CLL 的患者，首要问题不是选择治疗方案， 而是考虑何时开始治疗。临床医师需要面对问题是： 那些早期患者需要治疗? 那些患者应该接受更为积极的治疗? 那些患者应该进行骨髓移植?要回答这些问题， 有赖于对每一个患者进行准确的预后估计。 　　小编提醒：如何捍卫“人体警察”？ 　　目前临床上广泛采用Rai和Binet 分期来估计患者的预后。然而根据Rai 和Binet 分期， 在新诊断的CLL 中， 近90 %的患者属于低危和中危组， 但它们的预后和对治疗的反应却不一样。即使分期属于高危组的患者， 也有一部分在很长时间里并不需要治疗， 表现出一个“惰性”的病程。因此临床分期系统不能很好地预测CLL患者在诊断时的临床病程。长期以来， “观察和等待”一直是早期CLL 患者的标准治疗策略。随着新的治疗方法的出现， 特别是免疫化疗和骨髓移植的广泛应用， 早期积极的治疗可能使临床进展迅速、预后差的早期CLL 获益。这就需要把能够很好判断患者预后的指标纳入临床实践。 　　近年来， 在筛选能够预测CLL 患者疾病进展趋势的分子和细胞标记方面取得了很大的进步。特别是发现免疫球蛋白基因状态和某些细胞遗传学异常是CLL 患者的重要预后因素。本文就这些方面的主要进展作一综述。 　　小编提醒：“鱼龙混杂”的血液疾病 　　免疫球蛋白重链可变区( IgVH) 基因突变 　　基因突变状态在很长的一段时间里， CLL 被认为是由来源于生发中心前的单一原态B 细胞(CD5 + ) 构成， 这些细胞尚未接触抗原和发生免疫球蛋白基因突变。但后来的许多研究发现有近50 %的CLL 患者的免疫球蛋白链发生了突变， 这提示一部分CLL 细胞克隆来源于生发中心后的“记忆B”细胞。这样根据IgVH 突变状态可将CLL 分为2 种： 起源于生发中心前的无IgVH 基因突变型和起源于生发中心后的IgVH 基因突变型。 　　1999 年， 2 个研究组同时报告了IgVH 突变状态与预后的相关性。与IgVH 基因突变型相比， 无IgVH基因突变型患者的临床病程进行性发展， 临床分期高， 不典型淋巴细胞多， 具有不良核型， 对化疗反应差和生存期短， 中位生存期分别是8～9 年和17～24 年。后来的许多华西医学2007 ， 22 (4) 　CN 51 - 1356/ R 933研究也证实了IgVH 基因突变状态的预后价值。 　　目前认为IgVH 基因突变状态是CLL最好的预后指标。但由于IgVH 基因序列分析在多数医疗机构不能开展， 即使解决了技术问题， 也因检测费时、成本高而不能应用于临床实践中。因此寻找适当的、可靠的替代指标成为研究的热点。目前研究比较多的是CD38 和ZAP - 70。 　　小编提醒：白血病的四大“毒源” 　　IgVH基因突变状态和CD38 　　1999 年，Damle 等报道CD38 + ( >30 %) 表达率在无IgVH 基因突变组和IgVH 基因突变CLL 分别为6319 %和713 % ( P =010001) ，CD38 的表达与IgVH 基因突变状态密切相关( r = - 0175 ， P < 0101) 。二者在预测CLL 患者的中位生存期方面具有相似的预后价值， CD38 + CLL 的中位生存期为9 ～10年， CD38 - 的CLL 在随访期内没有1 例死亡，而且CD38 在病程中表达比较稳定， 不受化疗的影响， 16 例CLL 在间隔长达6 年的时间先后做了2 次以上的检测， CD38 表达波动<10 %。