前列腺癌

　　一、概述

　　前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率有所增加，同时由于对前列腺癌的诊断方法的不断改进，如酸性磷酸酶的放射免疫测定，前列腺液的乳酸脱氢酶的测定，经直肠的超声显像，CT检查以及前列腺穿刺针改进等，使前列腺癌得以早期诊断，也使前列腺癌的发病率有所增加。前列腺癌的病理检出率和经验临床上的发病率有很大差异

　　二、病因病理

　　前列腺癌的病因尚未查明，可能与遗传、环境、性激素等有关。前列腺分泌功能受雄激素睾九酮调节，促性腺激素的黄体生成素发挥间接作用。幼年阉割者从不发生前列腺癌。

　　前列腺癌98%为腺癌，常从前列腺萎缩的外周部分发生，大多数为多病灶。本病的转移途径有三：①向附近组织或邻近器官浸润，首先侵及两侧叶，穿破被膜，至输精管壶腹、精囊、膀肮颈和后尿道;②淋巴转移可至骸内外腹主动脉旁淋巴结等;③血行转移最常见为骨贫、脊椎、股骨。剧烈疼痛.，可发生病理性骨折。也可转移至肝、肺、胸膜、肾上腺、脑等内脏器官。

　　三、前列腺癌分类

　　(1)前列腺潜伏癌：是指在生前没有前列腺疾病的症状和体征，在死后尸检中由病理学检查发现的原发于前列腺的腺癌。潜伏癌可发生在前列腺的任何部位，但以中心区和外周区多见，且常为分化好的腺癌。其发病率国外报道为15%～50%。我国北医大泌尿研究所研究报道前列腺潜伏癌的发病率为3　4%。统计学研究表明，前列腺潜伏癌的发病可能与环境及遗传因素有关。

　　(2)前列腺偶发癌：临床以良性前列腺增生为主要症状，在切除增生的前列腺组织中，组织学检查发现前列腺癌。其组织学表现为分化较好的腺癌，以管状腺癌和筛网状腺癌为主，少数为低分化腺癌，在国外前列腺偶发癌的发病率为10%～30%。国内发病率有报道为5%左右。

　　(3)前列腺隐匿癌：患者无前列腺疾病的症状体征，但在淋巴结活检或骨穿的标本病理学检查证实为前列腺癌。并可再经过前列腺穿刺活检得到进一步证实。这类患者血清前列腺特异抗原(PSA)和前列腺酸性磷酸酶水平增高。活检组织做PSA和(或)PAP免疫组化染色均为阳性。

　　(4)前列腺临床癌：临床检查(指诊、超声、CT或磁共振等)诊断为前列腺癌，并可经过活检证实。也可通过患者血清PSA和PAP增高来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检查提示前列腺结节外形不规整，回声不均匀且回声偏低。

　　四、前列腺临临床表现

　　差别很大，与肿瘤分型有关。潜伏型、隐匿型皆无局部症状。临床型局部症状与前列腺增生症相类似。

　　早期无症状。当癌肿引起膀肮颈及后尿道梗阻时可出现症状，血尿较少，部分病人以转移症状就诊，表现为腰背痛，坐骨神经痛等。故对男性原发灶不明的转移癌，应排除前列腺癌。

　　侵及膀肮颈后尿道，有尿道狭窄炎性症状，尿频、尿急、尿痛、血尿和排尿困难。

　　患者有慢性消耗症状，消瘦、无力、贫血。

　　在早期阶段，病人并没有一点特征。随着病情的发展，病人可能会注意到以下情况：

　　1、尿频、尿急

　　2、尿潴留

　　3、排尿时有辛辣的感觉

　　4、难以形成尿流

　　5、血尿

　　6、排尿疼痛

　　7、骨头疼痛

　　已到前列腺癌晚期的病人可能还带有以下复杂情形：

　　1、骨髓压抑症

　　2、骨瘤转移

　　3、副肿瘤综合症

　　4、含钙量高

　　5、疼痛

　　6、高尿酸

　　7、胸膜渗漏

　　8、腿部肿胀

　　前列腺癌可分三种类型：①临床症状同前列腺增生症;②隐蔽型，肿瘤小，不引起梗阻和临床症状，可因体检或出现转移病灶(如骨盆、脊柱等)症状时被发现;③潜伏型，仅在组织行病理检查时发现。

　　前列腺癌起始时常无临床症状仅能在体检时直肠指诊发现前列腺结节前列腺癌起始于前列腺外周带容易摸到尿潴留和血尿可能和同时伴有前列腺增生有关癌引起排尿困难和血尿时常属晚期临床上有相当数目前列腺癌是前列腺增生手术标本病理检查发现的亦有很多病例因转移症状就医

　　前列腺癌的诊断有个要点：①原发肿瘤;②淋巴结转移;③远处转移

　　(1)原发肿瘤　直肠指诊发现前列腺结节可通过tru-cut活组织检查或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围正常前列腺回声均匀侵及包膜时界限不清回声改变亦可由于炎症和结石所致应予鉴别CT核磁共振(MR)亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱精囊淋巴结的病变

　　(2)淋巴转移　前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔-髂内链实际上在闭孔处的淋巴结般不受侵犯临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结位于髂外静脉内侧沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结

　　淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR但不能发现小病灶淋巴造影可发现%～%的转移但假阴性和假阳性较高近年较少应用最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结作为分期比较精确可以避免既往清除髂血管闭孔盆壁髂前淋巴结后所造成淋巴漏淋巴肿下肢肿等并发症因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散

　　(3)远处转移　静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时说明肿瘤已侵犯精囊膀胱颈和淋巴结并有远处转移的可能

　　骨转移常见仅次于淋巴结全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移肺x线照相可发现肺转移常为淋巴管扩散结节状少见

　　血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关但缺乏特异性近年用放射免疫测定可提高其特异性前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体前列腺抗原测定有待提高其特异性C期前列腺癌%～%有酸性磷酸酶升高有淋巴结转移亦升高如果持续升高则肯定有骨转移血清酸性磷酸酶前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降是预后较好的象征在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌经前列腺导管排泄前列腺癌时癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻酶吸收入血循环以至酸性磷酸酶升高

　　通过以上检查前列腺癌即可分期文献统计A期占%～%B期%C期%D期%说明发现时半数以上已经不是局限的病变临床分期常低于实际病变范围

　　五、男性荷尔蒙对前列腺癌的影响

　　市场上出现注射或服用男性激素以增强男性雄风的广告，医生认为此法不可行，反而可能成为前列腺病症高危险群，如果罹患前列腺癌再企图以男性荷尔蒙改善性机能，也会加重病情。

　　前列腺癌症状与前列腺肥大几乎相同，约百分之二前列腺肥大会恶化为癌症;五十岁以上男性较易罹患前列腺癌，初期症状不明显，但肿瘤愈来愈大，就压迫周围器官，引发排尿困难、频尿、夜尿、残尿感、血尿等，严重时会移转淋巴结、骨头，但只要早期发现，早期治疗，存活率高出其它癌症很多。

　　男性荷尔蒙分泌不足，会影响性器官发育及性功能，最好向医疗院所求诊，适量男性荷尔蒙治疗后即可获得改善，如果自行服用或注射过量男性荷尔蒙，尤其是年长民众，将成为前列腺癌症的高危险群。一旦罹患前列腺癌，如果再摄取男性荷尔蒙，病情将加剧。

　　前列腺病患采手术切除、放射线治疗，晚期患者则使用荷尔蒙治疗或睾丸切除术治疗。

　　六、前列腺临诊断

　　方法：

　　①直肠指检：发现坚硬结节，正确率达80%;

　　②经直肠穿刺或经会阴切开前列腺活检更为准确;

　　③血清酸性磷酸酶测定：可明显升高。

　　④B超，同位素扫描：前列腺均有改变。

　　⑤X线：尿道造影后尿道膀肮颈移位;脊椎、骨盆、股骨、胸骨摄片，见有转移性骨质破坏病灶。

　　前列腺癌的早期诊断

　　由于前列腺癌多发生于后叶，早期并无症状，即使有不适，也不足以引起病人的重视，因此给早期诊断带来了困难。一旦临床上出现了明显症状，往往已属病变的晚期，预后不良。可见，早期发现前列腺癌显得十分重要。特别是对前列腺炎、前列腺肥大的病人，反复发作不愈，应十分注意病情变化，以防癌变。前列腺癌的病人在早期常会出现尿频及夜尿增多、排尿困难、尿流变细、尿程延长、排尿痛以及尿潴留等症状，与前列腺增生相同，因此很难据此诊断前列腺癌，主要依靠直肠指检诊断。

　　直肠指检在前列腺癌的早期诊断中极为重要，其准确率可达50%—70%。很多学者主张在前列腺癌高发地区，对中年以上男性定期进行直肠指检，将使很多病人得到早期诊断及根治的机会。

　　必要时医生可采取经会阴、直肠穿刺，取活体组织检查，其诊断的正确率可达70%—80%。还可经直肠按摩前列腺，收取前列腺液检查，其阳性率可达90%以上。绝大多数病例可由此得到确诊。

　　值得提醒的是，尽管前列腺癌发生率不高，但它的症状酷似前列腺增生若经治疗后，病情越发恶化，就要想到前列腺癌的可能，应作上述检查，争取早期发现尽早期诊断。

　　诊断晚期前列腺癌

　　(1)晚期前列腺癌的主要表现为下尿路梗阻症状，或伴血尿及尿潴留。最突出的症状是疼痛，有骨转移时，骨盆区或腰骶部剧痛。体征主要表现为前列腺局部有硬结、肿块，其质地坚硬，失去正常弹性感而固定，腺体周围硬变，境界不清。

　　(2)X线可见骨骼呈成骨性变化，骨质阴影密度增加，骨小梁消失。

　　(3)膀胱造影显示前列腺肿大，尿道口破坏或边缘不整齐。

　　(4)前列腺造影显示腺体破坏，腺管阻塞，形状不规则增大等。

　　(5)膀胱镜检查可以明确癌肿是否侵入尿道或膀胱。

　　(6)前列腺液癌细胞检查可获得阳性结果。

　　(7)活体组织检查可获得阳性结果。

　　(8)血清酸性磷酸酶、骨髓酸性磷酸酶及血清碱性磷酸酶测定，在骨转移时可升高。