心房颤动的治疗原则与方法

心房颤动是临床上常见的心律失常之一，其发生率随年龄增长而增高，成人心房颤动发生率为0.3～0.4%，60岁以上发生率为2.0～4.0%，75岁以上发病率高达8.0～11.0%。心房颤动可导致心排血量下降、心衰、血栓栓塞等严重合并症，因此面对大量的房颤病人，如何治疗并避免合并症成为治疗的关键。

首先了解心房颤动发生的机制：不论什么原因引发的房颤均由心房内多源性折返所致，即心房内存在3～6个以上折返环并同时运行，如能使该折返环数量减少到3个以下，颤动即不再维持，而且房颤发生的直接原因90%是因房性早搏的出现，所以治疗的重点应在于预防房早的出现和打断心房内折返。

纵观多年来治疗房颤的传统方法和近年来治疗房颤的新进展，其原则及方法不外乎以下几个方面：

一、控制心室率在合理范围

有报道认为休息时心室率为60～80次/分，中度活动达90～115次/分为宜。根据病情不同治疗也不相同。

1、心室率快伴严重低血压或肺水肿的房颤病人，急用同步直流电转复，具体方法见后。

2、在心室率快伴心悸、胸闷等症状的房颤病人采用静脉给药，常用毛地黄类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。如：西地兰0.4～0.8mg静推，美托洛尔5～15mg静推(心功能不全者慎用)，硫氮fda7酮10mg静推(对毛地黄类难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时的房颤心室率有较好的效果)。

3、需长期控制心室率的房颤病人可用：维拉帕米120～480mg，qd，或氨酰心安25～100mg，qd(降低活动后心室率)或地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息时心室率)。

4.对药物治疗后仍有症状性的心室率快的房颤病人采用介入治疗。

二、恢复窦性心律：

1、同步直流电转复：对于经过治疗或未经治疗心室率控制良好者以及无症状或症状轻微者不必考虑；对于恶性肿瘤、麻醉高危者、伴有严重器官功能障碍者、房颤持续数年者、左房内径大于60mm者不予考虑。首次电转复能量为200焦，若不成功，可增加至360焦，可连续电击3次。应在心电监护和有良好抢救设备的条件下进行复律，复律前应空腹6小时，同时给予抗凝治疗(具体方法见后)。转复率在90%左右。但是它的使用有时受到限制，如患者认为有痛苦、有风险不愿接受，还有基层医院缺乏除颤器等良好抢救设备。

2、药物转复：首先ia类抗心律失常药物奎尼丁，因为是传统药物，使用上有许多经验，一般病例选择好后给药3天，从中午12点给药，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，间隔2小时给药一次，每天共5次，转为窦性心律后随时停药，第三天服药后仍未转复，停止给药。转复率约为75～88%。

也用ic类抗心律失常药物普罗帕酮转复房颤的报道：普罗帕酮70mg，30～45分钟静推一次，共1～3次或口服450～600mg，顿服，转复率可达70～80%。ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮150～300mg静推，或口服0.2g，3次/日，用5～7天，转复率也较高，能达80%左右。也有报道用β受体阻滞剂心得安10mg，3次/日转复房颤，转复率也较高。

三、维持窦性心律：

对于转复后的房颤病人，维持窦性心律很重要，因为房颤极易复发，而且影响因素又多，如病程、病因、年龄、心功能、房内径等，因此维持窦性心律的药物需要个体化，可选的药物有：

1.ia类抗心律失常药物奎尼丁，它转复率高，但长期应用可使qt间期延长，导致尖端扭转室速，现已减少用它维持。

2、ib类抗心律失常药物莫雷西嗪被发现对预防房颤复发具有较强的作用，其用法口服150～200mg，3次/日。

3、ic类抗心律失常药物普罗帕酮，它心外副作用少，口服200mg，3次/日。但能维持窦性心律一年者少于50%。

4.ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮，对合并心梗、心衰的患者均可减少猝死和总病死率。一般用0.2g，3次/日，用5～7天后，改为0.2g，2次/日，用5～7天，最后0.2g，1次/日维持，但也有形成肺纤维化等副作用。

5、β受体阻滞剂倍他乐克12.5～25mg，2次/日，也能起到维持窦性心律作用。

6、对一些顽固性房颤，单独使用某一类药物难以取得满意效果，可在莫雷西嗪基础上加用胺碘酮。

四、抗凝治疗：

房颤最严重的并发症是血栓栓塞，多发生在脑部(90%以上)，大规模的临床试验证明，用华法令治疗房颤病人每年脑卒中发生率可以从4.5%降至1.4%，危险度降低68%，阿斯匹林对栓塞的危险度降低36%，但由于阿斯匹林治疗时并发症少，使用方便，价格低廉，仍被广泛使用。

华法令使用剂量要使inr(国际标准化pt比值)保持在2～3为最适宜，阿斯匹林剂量75～325mg，1次/日，具体用法应个体化处理。

1、对于下述高危病人须用华法令：曾有栓塞史；有瓣膜病或心衰；左房血栓或云雾样回声；年龄大于75岁合并高血压、糖尿病、心梗、左房内径大于50mm中任何一项。

2、对于低危病人仅用阿斯匹林即可，如慢性房颤，年龄小于65岁，无上述高危病人危险因素者。

3、对于需要转复的房颤病人，房颤持续小于48小时的不抗凝，大于48小时的转复前抗凝治疗3周，复律后继续抗凝治疗4周。

五、介入治疗：

对于顽固性房颤，心室率及症状均不能控制的可以考虑点状射频消融，消除房早的发源地，进而消除房颤，有报道根治率达60%，房颤明显减少的20%，其余的用药物使消融前不能控制的心房颤动得以控制；还可以考虑用导管射频阻断房室结和(或)希氏束，常规植入心脏起搏器，对心衰、心肌病的患者改善症状和心功能十分有效。