长治医学院内科学精品课程

感染性心内膜炎

一、授课对象：临床医学本科二、讲授时数：1学时三、目的要求：㈠掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗。㈡了解其病因、发病机制、病理。四、时间分配：㈠定义、分类2分钟㈡病因、发病机制、病理4分钟㈢临床表现12分钟㈣并发症5分钟㈤实验室和其他检查5分钟㈥诊断与鉴别诊断5分钟㈦治疗5分钟㈧预后1分钟㈨预防1分钟五、讲授重点：亚急性感染性心内膜炎的临床表现,诊断,治疗。六、讲授难点：亚急性感染性心内膜炎的临床表现。七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明八、思考题：1．亚急性感染性心内膜炎如何诊断其治疗原则是什么？2．简要叙述急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床异同点。九、教具：多媒体教学设备及典型病例。十、参考书：《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版2005年。《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。十一、讲授内容：感染性心内膜炎一、定义感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。二、分类根据不同临床情况，IE可以分为各种类型。按病因可分为细菌性、霉菌性、立克体性等；按受累心脏瓣膜的性质，可分为自体瓣与人工瓣IE、静脉药瘾者心内膜炎；按其感染的部位，可分为左侧IE及右侧IE；按病程可分为急性IE与亚急性IE（AIE与SIE），急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体多以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。二者临床特点彼此交叉，因此往往难以截然分开。IE以青壮年居多，男性患者多于女性患者。本章讲授重点是亚急性感染性心内膜炎。自体瓣膜心内膜炎一、病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎（nativevalveendocarditis）病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。二、发病机制SIE易发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关。1．病原微生物最常见为草绿色链球菌，占80%，其他如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阴性球杆菌均可引起。2．易患因素①常发生于风湿心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣或主动脉瓣轻、中度关闭不全；②先天性心血管病，法乐四联症、小室间隔缺损和动脉导管未闭；③心脏瓣膜置换、心脏手术、心脏介入性诊治；④糖尿病、肝硬化或用免疫抑制剂过多的患者；⑤部分患者发病前有手术器械检查等感染史，如拔牙、泌尿道、胃肠道、妇科器械检查、透析等。3．血流动力学因素①高速血流喷射冲击心脏或大血管内膜；②血液从高压流向低压腔室，在此部位的侧压下降和心内膜灌注减少，而有利于赘生物沉积和生长。4．非细菌性血栓性心内膜炎当内膜内皮受损伤时，其下结缔组织胶原纤维暴露，有利于血小板在该部位聚集，形成了血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，此称为非细菌性血栓性心内膜炎，为细菌定居瓣膜表面的重要因素。5．细菌感染无菌性赘生物细菌在赘生物上迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，而致感染性赘生物增大。SIE发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌可来自于全身各部位的活动性感染灶，血循环中细菌量大，毒力强，并具有高度侵袭性和粘附内膜的能力，而导致本病发生，主动脉瓣最常受累。三、病理1．心内膜及其局部受累本病的基本病理变化为赘生物形成，其较厚实，内层为血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞，中层为白细胞，外层为纤维蛋白及少量细菌。多发生于二尖瓣返流的心房侧、主动脉瓣关闭不全的心室侧、室间隔缺损的右心室侧。赘生物可导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂，引起受累瓣膜关闭不全，主动脉瓣受累多见；局部感染灶可扩散，引起瓣环及心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。2．栓塞动脉栓塞导致组织器官梗死；脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管，或动脉管腔，或细菌直接破坏动脉壁，最后可形成细菌性动脉瘤。3．迁徙性病灶菌血症持续存在，随血循环可发生心外其他部位的转移性脓肿。4．免疫系统激活持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，可引起脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎等。四、临床表现从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。SIE起病大多缓慢、隐匿，先感乏力、食欲不振、消瘦、低热等，也可因顽固性心衰或心内膜炎的并发症求诊。临床表现大致包括以下方面：1．全身感染表现（1）发热约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则。老年人及充血性心力衰竭、尿毒症或已用过抗生素的患者体温可能正常。（2）乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血。（3）多数患者可出现肝、脾肿大，质软并有轻度压痛。（4）1/3患者可出现非紫绀型杵状指趾。2．心脏症状（1）心脏杂音杂音易变是本病的特征性表现之一，一旦出现具有重要诊断价值。当腱索断裂或瓣叶穿孔时，可出现新的高调收缩期杂音。（2）心力衰竭常见于治疗延误或治疗无效的患者，且是导致患者死亡的重要原因。（3）心律失常在本病中并非少见，多为室性期前收缩，其次为房颤；约4%患者可发生高度房室传导阻滞，为本病死亡的重要原因。3．栓塞及血管病变表现（1）脏器栓塞IE的赘生物脱落可导致动脉栓塞，临床上以脑、脾、肾、四肢多见；右侧IE可导致肺栓塞，并出现相应的临床症状；少数冠状动脉栓塞，出现心肌梗死的表现；脑细菌性动脉瘤破裂可导致脑出血。（2）皮肤粘膜小血管病变①瘀点多分布于上腔静脉引流区，口腔及眼结膜处，常可成群反复出现；②Osler结节分布于手指、足趾未端的掌面、足底或大小鱼际处，呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛。③Janeway结出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害；④Roth点眼底呈中心发白的棉絮状出血区，约见于50%的患者；⑤指甲下线形出血。AIE临床表现为起病急骤、进展迅速，如不积极治疗多在1～2个月内死亡。临床上常有感染中毒症状，寒战、高热、肌肉关节疼痛、进行性贫血，治疗过程中心脏杂音易变，累及瓣膜后可迅速引起穿孔、腱索或乳头肌断裂，早期常可出现心力衰竭症状。并发急性心包炎时，有时可听到心包摩擦音。赘生物较脆弱，容易脱落而早期发生栓塞，尤多见于脑、肺、肾等脏器；Roth点和Janeway结发生率高，易形成转移性脓肿，并发化脓性脑膜炎也较多见。五、并发症1．心脏①心力衰竭时最常见的并发症主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%）其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（19）；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多件，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破。③急性心肌梗死。主动脉瓣感染时多见。④化脓性心包炎多见。主要发生于急性患者。⑤心肌炎。2．细菌性动脉瘤约占3%～5%,多见于亚急性者。受累动脉一次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏、四肢，一般见于病程的晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周围血管时易诊断。3．迁移性脓肿多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。4．神经系统月1/3的患者有神经系统症状。①脑栓塞占其中1/2。②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。③脑出血。④中毒性脑病。⑤脑脓肿。⑥化脓性脑膜炎，不常见注意后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。5．肾脏①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者。②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者。③肾脓肿，不多见。六、试验室和其他检查1．常规及血清学检查（1）血常规：进行性正细胞正色素性贫血，白细胞增多，中性偏高，有核左移，血涂片可找到吞噬单核细胞。（2）尿常规：约50%患者可出现镜下血尿，当并有肾损害或合并免疫复合体肾小球肾炎时可见管型和大量蛋白尿。（3）血细胞沉降率常增快（4）血清类风湿因子：约90%以上患者为阳性，与病情程度有关。（5）血清C反应蛋白升高。（6）血清免疫复合物阳性，约见于98%患者。2．血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上，其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。（1）对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血一次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。（2）已用过抗生素者，停药2～7天后采血。（3）急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。（4）本病的菌血症为持续性，无需再提问升高时采血。（5）每次取静脉血10L20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代排样。（6）采用多种培养手段，包括需氧和厌氧培养及特种菌培养及L型培养．（7）念珠菌（约1/2病例）、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等，血培养阴性。3．X线检查（1）肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。（2）左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。（3）主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。（4）细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断，CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。4．心电图偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞。5．超声心动图检查能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，对确诊感染性心内膜炎有极大帮助。但阴性者并不能除外IE。有条件可经食管超声心动图检查，使赘生物敏感性提高到75%～95%。6．放射性核素检查放性性67镓心脏扫描，显示67镓浓聚在心脏炎症和赘生物上，对IE诊断有一定参考价值。七、诊断和鉴别诊断阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音、尤其是主动脉关闭不全杂音，贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。根据临床表现及有关辅助检查，SIE诊断并不困难。但近年来随着SIE病原学变迁，非典型的病例增多，易致误诊漏诊。凡遇下列情况时应高度疑诊SIE：①器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上；②心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音；③不明原因的栓塞；④不明原因的顽固性心力衰竭；⑤不明原因的肾功能损害。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。本病的临床表现涉及全身各脏器、既多样化，又缺乏特异性，需与之鉴别的疾病较多。亚急性者与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左方粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌白血症鉴别。DuKe诊断标准凡符合两项主要诊断标准，或一项主要标准和三项次要标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。主要诊断标准：①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感人性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要标准①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。八、治疗1．抗微生物药物治疗是SIE最为重要的治疗措施。用药原则为：①选用杀菌抗微生物制剂；②早期应用，在连续3～5次血培养后即可开始治疗；③剂量要充足，疗程要长，一般需4～6周；④静脉给药为主；⑤联合用药，长期胃肠外途经给予杀菌性抗微生物制剂，或多药联用是目前建议的治疗方法；⑥病原微生物不明时，可经验性用药，如SIE者多可应用针对链球菌性的抗微生物制剂；若已分离出病原微生物，应根据其对药物敏感程度，选择相应的抗微生物药物。对葡萄球菌耐药株者，可用新型青霉素，如新青Ⅱ或新青Ⅲ6～10g/d分3～4次静脉注射，亦可与庆大霉素等联合应用。对新型青霉素耐药者，可用先锋霉素Ⅰ或先锋霉素Ⅴ8～12g/d与庆大霉素24万U，分2次静滴。对肠球菌感染者，可用氨苄青霉素4～8g/d或羧苄青霉素30g/d静脉滴注，也可与链霉素、庆大霉素或卡那霉素联合应用。对厌氧菌感染可采用林可霉素或红霉素和氯霉素联合应用。对真菌感染者可静注两性毒素。2．外科治疗SIE患者一般应首先进行内科治疗，待病情稳定或治愈半年后，根据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术。其适应证为：①严重瓣膜损害导致顽固性心力衰竭；②药物不能控制的感染，尤其是霉菌性感染者；③虽在充分使用抗微生物制剂，血培养持续阳性或反复发作，或有反复发作大动脉栓塞，超声心动图显示赘生物>10mm；④主动脉瓣受累导致房室传导阻滞；⑤并发细菌性动脉瘤，或四肢大动脉因赘生物脱落而发生栓塞者；⑥人造瓣膜置换术后60天内发生的心内膜炎经内科治疗效果不佳者。九、预后为治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉瓣损害、肾功能衰竭、革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等。死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高，治愈后的5年存活率仅为60%～70%，10%在治疗后数月或数年内再次发病。十、预防对心脏瓣膜病、先天性心脏病及其他器质性心脏病患者，在进行有创性心血管诊疗、器械操作和手术时，均可能引起短暂性菌血症而导致IE。因此在进行上述操作前30min～1h开始使用相应的抗微生物制剂。对感染组织行外科脓肿切开、引流的患者，需用抗金黄色葡萄球菌的抗微生物制剂。放置经静脉心脏起搏器的患者施行手术时，应用动-静脉分流装置作透析的患者均需应用抗微生物制剂。