肝外胆管损伤

概述：肝外胆管正常只不过一条长约１０ｃｍ，外径不足１ｃｍ的胆汁转输通道。其位置深在，位于肝脏、十二指肠等组织器官之后。因此，在腹部外伤中，单纯肝外胆管损伤少见，多并发于肝、十二指肠的损伤。在处理肝、十二指肠损伤时，应警惕肝外胆管损伤的存在，并予以仔细的探查，以免遗漏。临床表现：1.腹部剧痛，以右上腹为主，逐渐延及全腹，伴有恶心、呕吐。2.胆汁性腹膜炎征象，腹肌紧张、明显压痛反跳痛。3.并发腹腔内其他脏器损伤者，可有相应的症状和体征出现。诊断依据：1.外伤史，右上腹枪弹伤，刺伤容易发生肝外胆管损伤。2.上述临床表现。3.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗，有阳性结果。4.Ｂ型超声波、Ｘ线胸腹部平片，MR可协助诊断。治疗原则：1.防治休克。2.抗生素治疗。3.纠正水电解质紊乱。4.诊断明确或有探查指征时，应尽快剖腹探查。手术治疗原则，修复损伤胆管，使胆汁顺利流入消化道。术式有胆囊切除或造瘘术，胆管修补“Ｔ”管引流术，胆管吻合“Ｔ”管引流术，胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｙ吻合术，胆管远断端关闭、近端放管引流、二期手术修复。5.术后营养维持和对症治疗。用药原则：1.肝外胆管损伤以手术治疗为主，并需用各种药物辅助治疗，主要是液体疗法和抗生素治疗。2.术前必须补液，必要时输血，以防治休克及电解质，酸碱紊乱，提高病人的抵抗力和手术耐受性。3.术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖和维生素等，一般２-３天，腹膜炎重者需４-５天，以维持热量和水电解质平衡。4.病情重、术后不能进食或发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要选用用药框限“Ｂ”中的营养药物。5.术前、术中和术后约需应用抗生素，特别是腹膜炎严重或合并有其他内脏损伤者，更需联合用药，术前和术中可选用用药框限“Ａ”中的抗生素药物。6.术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常后２-３天为止。若术后３-４天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应的处理，不能盲目应用抗生素。7.根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏结果，术后对用药框限“Ａ”中之抗生素效果不佳，特别是发生严重并发症时，可从用药框限“Ｂ”和“Ｃ”中选择更为有效的抗生素。辅助检查：1.一般肝外胆管损伤，应用检查框限“Ａ”或“B”检查为主，多可确诊；2.检查框限“Ｃ”，对单纯肝外胆管损伤的诊断帮助不大，在疑合并有胰、肝等实质性脏器损伤，病人条件允许时，可以选用。疗效评价：1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。2.好转：经手术后，一般情况好转，伤口感染或窦道形成。3.未愈：术后发生胆娄或术中胆管置管引流需二期手术处理者。