医学论文,医源性肝外胆管损伤九例分析

医源性肝外胆管损伤九例分析

腹部外科2000年第1期第13卷临床实践

作者：孙玉堂

单位：孙玉堂（广州铁路中心医院肝胆外科　510080）

关键词：医源性；肝外胆管；损伤▲

　　摘　要：目的　探讨医源性肝外胆管损伤的原因、处理方法及预防措施。方法　回顾分析1986年以来我院9例医源性肝外胆管损伤的诊治体会、经验教训。结果　本组9例，发生于单纯胆囊切除术5例，胃切除术3例，左半肝切除1例。其中肝总管结扎1例，肝、胆总管横断4例，胆管侧壁损伤3例，胆总管缝针刺伤1例。共行胆管对端吻合4例，胆肠Roux-Y吻合术4例次，胆管侧壁修补3例，腹腔引流，内镜取石1例。术后恢复满意6例，轻微胆管炎发作2例，死亡1例。结论　减少医源性肝外胆管损伤关键在预防，胆管对端吻合，必须将胆管外之血管胆管鞘仔细缝合，包裹吻合段胆管，可防止术后胆漏。

　　医源性肝外胆道损伤是右上腹部手术的严重并发症，处理不当可酿成严重后果。我院近16年来共发生9例，现结合文献分析讨论如下。

　　临床资料

　　本组9例，男7例，女2例，年龄37～64岁，平均47岁。损伤原因；单纯胆囊切除5例，胃切除3例，左半肝切除1例，全组均为择期手术，8例为腹部首次手术。损伤部位及类型：肝总管结扎1例，肝总管横断2例，胆总管横断2例，胆总管侧壁损伤3例，肝总管刺伤1例。损伤时间及手术方式：术中发现4例，术后7天内发现5例。9例中采用对端吻合4例，侧壁修补3例，胆肠Roux-Y吻合4例次，腹腔引流，内镜取石1例。结果：恢复满意6例，轻微胆管炎发作2例，死亡1例。

　　讨　　论

　　一、医源性肝外胆管损伤：约90%见于胆囊切除术，其次是胃切除术和肝叶切除术，本组病例基本符合文献资料特点，但胃切除术所占比例过高。

　　（一）胆囊切除术虽然是常见手术，但往往可能是最复杂的腹部手术之一，胆囊区的解剖变异可达50%，对胆囊三角区解剖不熟悉，术中操作粗糙、盲目钳夹或缝扎止血，过度追求速度，切口选择不当、麻醉不满意、术野暴露不好等等是造成胆管损伤的常见原因［1］。本组5例胆囊切除均为比较“简单”的择期单纯胆囊切除术，其中除2例有解剖变异及麻醉因素外，其它都以技术、经验、术者个人因素占首位，均发生于经验不足之青年医生，其中有2例胆管横断伤都是固执坚持按顺行法先切断“胆囊管”而损伤，几乎是在完全相同的情况下发生于同一术者。而我院同期复杂困难的胆囊切除无一例发生损伤，教训可谓极其深刻。

　　（二）胃切除术所致胆管损伤占医源性胆管损伤3%［5］，本组共3例，比例过高，值得引起重视。3例中有2例为较大溃疡，1例为胃癌手术，因疤痕挛缩肿瘤浸润，解剖关系改变，过度分离十二指肠时发生，仍是经验不足所致，作为术者，在胃切除术中应能准确估计溃疡，肿瘤能否切除及选择适当的十二指肠残端的处理方法，尤其要时刻警惕防止损伤胆管、血管，在困难病例可先找到胆总管，插入T型管引导。

　　二、治疗：医源性胆管损伤及狭窄都需手术处理，熟悉和掌握处理原则至关重要。它们是：力争在并发症发生以前进行修复和重建，胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到粘膜对粘膜缝合，吻合口要够大，没有张力，组织血供良好，必要的吻合口的支撑与引流、引流肝下区的渗漏，防止感染［2］。一般按时间分，术中发现、术后早期发现和晚期修复三种情况按不同原则分别处理。

　　（一）本组术中发现肝、胆总管横断3例，均行肝、胆总管对端吻合T管支撑引流，1例恢复良好，1例早期恢复顺利，但带管出院后，未坚持定时开放冲洗及随访，半年后T管堵塞，继而出现胆管炎症状，拔除T管，胆道镜检查，见絮状物堵塞及炎性肉芽增生，一年半后终因胆管狭窄行胆肠Roux-Y吻合，另一例对端吻合未置T管引流，三天后出现胆漏，改行胆管、腹腔引流，1月后，行胆肠Roux-Y术治疗。胆管横端伤的及时处理最常用的术式是对端吻合、T管支撑引流，胆管损伤的及时修复手术在技术上较晚期再次修复更为困难，技术上要求更高。因为，此时胆管属正常，管腔细而壁薄，术后再狭窄的机会较高［3］，且临床上胆漏的发生率很高。本组1例术中未置T型管支撑，既导致胆漏，又不能防止晚期胆管狭窄的发生，是极其错误的。作者体会胆管对端吻合后防止胆漏必须将吻合段胆管之血管胆管鞘仔细修补，严密包裹吻合段胆管，再将肝十二指肠韧带腹膜缝合覆盖，对防止胆汁渗漏，消灭残腔，改善血运，减少局部炎症反应，防止感染非常重要。本组后2例对端吻合胆管直径仅5mm，壁极薄，吻合极困难，吻合后注水有渗漏，经修补胆管血管鞘后，即无渗漏，术后腹腔引流液极少，无胆汁成份，恢复顺利。另外，胆管对端吻合，T管支撑引流术后带管期定期开放、冲洗、随访十分重要，任何引流不畅，继发感染，必将加重胆管局部的炎症反应，乃至整个胆管的炎症变化，最后导致胆管局部狭窄，甚至整个胆管的纤维化。即使早期对端吻合手术失败，又增加晚期处理的难度，本组1例的教训，值得引以为戒。

　　（二）术后1周内发现的胆管损伤处理，该类胆管损伤患者都有大量胆汁进入腹腔，迅速出现腹膜炎，继之高热和电解质紊乱发生，局部组织炎症水肿明显，只能先做近端胆管、腹腔充分引流，待炎症消退后再进行修复或重建手术，此时作任何决定性手术都是不适宜的，可能造成严重后果。本组术后1周内发现胆管损伤5例，2例胆总管横断伤，1例采用对端吻合十二指肠上提减少张力，T管支撑，半年后仍因胆管狭窄改行Roux-Y吻合。另1例采用胆肠Roux-Y吻合，虽经多方抢救努力，终因全身衰竭死于术后42天，教训深刻。

　　（三）3例胆管侧壁损伤，无明显缺损，全部采用修补及T管支撑引流，恢复良好。若侧壁有组织缺损，则应采用带血供组织修复，如邻近胃、肠壁浆肌层瓣，全层胃壁瓣，园刃带瓣等。

　　（四）本组1例胆囊结石胆囊切除术，术中缝针刺伤胆总管未处理，术后出现胆漏，再次手术又损伤十二指肠出现胆肠复合瘘，并发现胆总管残留结石。经腹腔引流好转后，内镜取石幸得治愈，但术中探查粗疏，处理不当，教训也很深刻。

　　三、减少医源性胆道损伤或狭窄关键在预防［4］

　　（一）从本组病例看首先应提高责任心，加强理论和手术技巧的培训、带教，重视每一例胆囊手术，每个手术组都必须有一名有经验医生主刀或者指导，克服盲目、粗疏作风。

　　（二）操作要规范化，术中认清肝总管、胆总管与胆囊管三者的关系，采用顺逆相结合的方法，最后切断胆囊管。遇术中出血切忌在血泊中盲日钳夹或缝扎，应保持冷静以左手暂时阻断肝门血流，吸净血液，直视下看清出血点与毗邻关系后再钳夹止血。

　　（三）对慢性炎症，纤维增生，粘连严重，解剖关系不清的胆囊切除，应逆行切除或切开胆囊以手指作引导，也可行胆囊次全切除。

　　（四）把好早期发现及早期处理关。胆囊切除后认真检查术野有无胆汁渗漏，胆囊标本有无异常管道非常重要，一旦发现胆道损伤，必须立即修复或者重建。如有困难应请有经验的医师处理，不能草率处理，力争一次成功。■

　　参考文献：

　　［1］王敬，刘永雄，王志强，等.损伤性胆管狭窄42例的外科治疗.肝胆胰脾外科杂志，1995，1：81-84.

　　［2］黄志强.手术中肝外胆管损伤，肝胆外科杂志，1997，5：373-374.