要积极对待感染性心内膜炎的外科治疗（薛淦兴）

时间 : 2009-12-05 08:16:37 来源：www.cmacjs.com.cn

[摘要]

感染性心内膜炎是心脏外科较常遇到、难于处理，但又可以处理好的一个重要问题。致病微生物多为各种细菌，偶为真菌，多由血行感染。即使是在已掌握了多种抗生素的现代，它仍然是对生命威胁极大的一种病症。特别是一些耐药菌株或毒力特别强烈的细菌感染时，哪怕是大剂量杀菌力极强的抗生素也难以奏效；若感染部位已有坏死组织、脓肿或赘生物，单纯依靠药物保守治疗，则更无济于事。

感染性心内膜炎可在原有的先天性心脏病或后天性瓣膜病的基础上发生，也可见于原无心脏病者，这两种都属于原发性或自然性感染性心内膜炎。其严重并发症是心力衰竭、动脉栓塞和难以控制的败血症。原发性感染性心内膜炎所引起的瓣膜损坏，例如穿孔、撕裂、腱索断裂等，特别是主动脉瓣穿孔，常引起急性血液动力学紊乱，加上心肌本身的损害，可迅速导致心力衰竭，以及多脏器衰竭而死亡。

自从1964年Ellison，1965年Wallace合并应用抗生素及瓣膜替换术治疗活动性感染性心内膜炎所引起的瓣膜并发症以来，感染性心内膜炎的死亡率有所下降。随着心脏外科、麻醉、体外循环、心肌保护等围术期各方面技术的提高，感染性心内膜炎外科治疗的成功率近年来已有了很大的提高。原发性感染性心内膜炎的手术死亡率已从70年代的20%～30%降至当前的7%以下。

外科治疗原发性感染性心内膜炎的死亡率的高低同三个因素密切相关：能否早期诊断，是否尽早手术，围术期处理是否妥善。诊断主要根据病史、体征、化验检查。心脏原无杂音而出现杂音，或原有杂音发生变化，均有助于诊断的建立。对病史中不规则的热型、特别是低热应给予必要的重视。在应用大量抗生素控制了急性期之后，原发性感染性心内膜炎的临床表现多不典型，血培养阳性率大大下降，故其阴性结果不足以否定诊断。超声心动图有助于对瓣膜功能迅速作出正确判断，特别是赘生物的阳性发现，是确诊的依据，但阴性发现并不能否定赘生物的存在。一旦诊断建立，或高度怀疑感染性心内膜炎者，在应用抗生素数日至一周左右仍不能控制感染时，即须采取手术治疗。尤其是主动脉瓣病变合并进行性心衰者，更不宜强调抗生素应用的时间，决不能期望心衰好转、心功恢复，或者顾虑栓塞存在，而应立刻创造条件，紧急手术治疗，以达到抢救成功。拖延手术，意味着容许感染急性发展，使心肌损害、瓣膜破坏、心力衰竭进一步迅速恶化，以致引发多脏器衰竭，最终失去手术机会。文献报道感染性心内膜炎所有治疗成绩好者无不由于积极及时地进行了手术治疗，而高死亡率者莫不由于拖延了手术所致。一味观望保守，即使心衰等情况暂时未见恶化，某些病例在较长期应用大剂量广谱抗生素之后，不但促使细菌产生抗药性，并可直接抑制宿主细胞的杀霉菌能力，因而细菌性心内膜炎又可转变为真菌性心内膜炎，使药物治疗更难奏效，处理更加棘手，死亡率也将更高。围术期处理妥善与否影响成功率的高低是十分明显的，特别是术中心肌保护、病灶彻底清除、心内畸形根本矫正、人工瓣膜妥贴就位、抗生素继续合理使用、心肺功能恰当维持等方面至关重要。至于对原发性感染性心内膜炎手术中人工瓣膜的选用，有作者认为机械瓣抗感染作用优于生物瓣；异种生物瓣术后心内膜炎复发率及再手术率高于机械瓣。

继发性感染性心内膜炎即心内直视手术后发生的感染性心内膜炎，和上述原发自然性感染性心内膜炎有一些不同的特点：（1）这是由于围术期包括体外循环装置、手术室环境、器械、用具、人工替代品，以及各种侵入性监护器等等的某个环节或几个环节的污染所致，即继发性感染性心内膜炎可能是医源性的；（2）与体外循环的应用、机体免疫能力下降有关；体外循环运转时间愈长，免疫力下降愈甚，这也可使术前体内潜伏的感染暴发出来；（3）术中心内操作使局部心内膜、心肌损伤、抗菌力下降，易于形成局部感染灶、脓肿等；（4）由于围术期预防性抗生素的应用，引起继发性感染性心内膜炎的致病菌常是毒力强的或耐药菌株或真菌，对药物治疗较顽固；（5）术后继发感染性心内膜炎的局灶病理改变脓肿多见，侵蚀范围较广，易损伤传导系，人工代用品上（缝线、补片、人工瓣等）多有赘生物，动脉栓塞发生率较高；（6）与患者的术后状态交织在一起，使继发性感染性心内膜炎的临床表现难于与术后反应，特别是术后早期的反应区分开来，因而引起延误的可能性较大。根据心内膜炎临床症状出现的时间，继发性感染性心内膜炎一般可分为早期（术后2个月以内）和晚期（术后2个月以后）两类，后者可能是由于毒力较低或耐药的菌株、或手术后晚期血行感染所致；（7）可以是严重感染（胸骨后纵隔感染、菌血症）的一部分。合并这类感染，情况尤为复杂，处理更加棘手，死亡率极高；（8）若为植入的人工瓣膜继发感染心内膜炎，机械瓣瓣环心肌脓肿的发生率显著高于生物瓣心内膜炎。瓣环心肌脓肿使缝线脱离，造成瓣周漏，甚致缝合处绽裂。若有赘生物附着于生物瓣叶上可造成狭窄，赘生物卡住机械瓣或生物瓣叶裂开则产生关闭不全。

由于这些特点，继发性感染性心内膜炎的诊断比原发自然性者要困难得多，必须要十分警惕。下面几点可提示或可作为诊断继发性感染性心内膜炎的依据：（1）心内直视手术后对抗生素无效的高热一周以上，或者体温正常后再发高热，或迁延性不规则低热；（2）术后已消失的杂音重新出现，或术后残余的杂音又渐次加重；（3）术后心衰一直未能控制并进行性加重；（4）术后出现体循环栓塞。霉菌性感染，特别是白色念珠菌感染时，动脉栓塞可能是继发性感染性心内膜炎唯一的阳性临床表现；（5）身体衰弱、难于矫正的贫血、白细胞增多、血沉加快等；（6）X线特征性发现：植入的人工瓣倾斜、跳动或金属架双影；（7）超声心动图、彩色多普勒检查对局部病变的发现，对赘生物的证实，对心脏瓣膜功能的判定，以及对心肌功能、血液动力学的直观资料都有助于迅速作出正确判断，为临床诊断继发性感染性心内膜炎提高可靠的依据；（8）不能强调阳性血培养作为诊断依据。连续三日、每日多次（4～6次）抽取较大量（30～40ml）的静脉或（和）动脉血作细菌培养，虽有可能获致较高的阳性率，但阴性结果亦不足以排除心脏手术后继发性感染性心内膜炎。即使血培养已由阳性转为阴性的病例，亦有报道病理检查证实仍有细菌存在于再次手术切除的瓣膜中、或赘生物深部、或深层的局部病灶中。因之，唯一有效的彻底治疗是再次手术清除病患部位的异物和感染组织。

在临床实践上，任何心内直视手术后都有发生继发性感染性心内膜炎的可能；体外循环转流时间越长，污染的机会越多。因而必须对继发性感染性心内膜炎保持高度的警惕性。对于继发性感染性心内膜炎患者，时间就是生命。某些紧急患者，尚须以急症对待。手术中应彻底清除病灶，即使是传导系区，更不应吝惜，以贻后患。清创后可用低浓度的有机碘或灭菌王冲洗心腔。必要时可在术中安装临时或永久性起搏器。所需补片等人工物必须完全无菌，缝合牢固。如需换瓣，可能时选用有活性的同种生物瓣为佳，因为它本身具有抗感染能力，感染率较低。

（刊载于《中华外科杂志》1991年第7期）