时间 : 2009-12-05 02:17:25 来源:www.xyeyy.com
感染性心内膜炎诊疗常规
一、诊断标准
(一)临床指标
1.主要指标
(1)血培养阳性:分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物(如草绿色链球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌等)
(2)心内膜受累证据:应用超声心动图检查心内膜受累证据,有以下超声心动图征象之一:①附着于瓣膜或瓣膜装置、或心脏、大血管内膜、或置植人工材料上的赘生物;②心内脓肿;③瓣膜穿孔,人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开。
(3)血管征象:重要动脉栓塞,脓毒性肺梗死或感染性动脉瘤。
2.次要指标
(1)易感染条件:基础心脏疾病,心脏手术,心导管术或中心静脉内插管。
(2)较长时间的发热(≥38℃),伴贫血。
(3)原有心脏杂音加重,出现新的返流杂音或心功能不全。
(4)血管征象:瘀斑,脾肿大,颅内出血,结膜出血,镜下血尿或Janeway斑(手掌和足底直径1~4mm的出血红斑)。
(5)免疫学征象:肾小球肾炎,Osler结(指和趾垫豌豆大的红或紫色痛性结节)Roth斑(视网膜的卵圆形出血斑块伴中心呈白色),或类风湿因子阳性。
(6)微生物学证据:血培养阳性,但未符合主要指标中的要求。
(二)病理学指标
(1)赘生物(包括已形成的栓塞)或心内脓肿经培养或镜检发现微生物。
(2)存在赘生物或心内脓肿,并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。
二、诊断依据
(一)具备以下(1)~(5)项任何之一者可诊断:
(1)临床主要指标2项。
(2)临床主要指标1项和次要指标3项。
(3)心内膜受累证据和次要指标2项。
(4)临床次要指标5项
(5)病理学指标1项。
(二)有以下情况时可排除感染性心内膜炎诊断:
有明确的其他诊断解释临床表现,经抗生素治疗≤4d临床表现消除,抗生素治疗≤4d,手术或尸检无感染性心内膜炎的病理依据。
(三)临床考虑感染性心内膜炎,但不具备确诊依据时仍应进行治疗,根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除该诊断。
二、治疗
1.一般治疗卧床休息,加强营养,维持水、电解质平衡,必要时应少量多次输血以增强机体抵抗力。
2.抗感染治疗选用敏感、有效抗生素,坚持足量、足疗程治疗,最好选用药物敏感试验阳性的两种抗生素,疗程至少4~6周。
①绿色链球菌可用青霉素G250000μ/kg.d.每4小时1次静滴,总量<2000万μ/d+庆大霉素3~6mg/kg.d.肌注2~4周,总量<80mg/d。
②肠球菌可用头孢唑啉50~100mg/kg.d.每8小时1次静滴。
③革兰阴性杆菌头孢呋肟(西力欣)70~150mg/kg.d.每8小时1次静滴。
④金黄色葡萄球菌苯唑青霉素200mg/kg.d,每4小时1次静滴,总量<12g/d,+庆大霉素3.6mg/kg.d,每8小时1次静滴;或者用头孢唑啉50~100mg/kg.d,每8小时1次静滴;或万古霉素40~60mg/kg.d,q8-12h静滴,总量<2g/d庆大霉素(同上)。
⑤绿脓杆菌头孢他定100~150mg/kg.d,Q8~12h,静滴。
⑥霉菌感染二性霉素B,开始用量0.1mg/kg.d,静滴逐渐增加量至1mg/kg.d,此药需用5%Glucose稀释至0.1mg/ml,滴注时间不小于6小时(缓慢滴注,宜避光)疗程一般需3个月,本药副作用大,同时可加入氢化考的松25mg静滴以减轻药物副作用。注意测定尿素氮和血钾,5-氟胞嘧啶可与二性霉素合用以加强疗效,50~150mg/kg.d缓慢静点,或用1%溶液250ml至500ml.8小时滴完。
3.外科手术治疗对内科疗法不能控制的心力衰竭,反复发生的严重或多发性栓塞,巨大赘生物(直径1cm以上)时,应考虑进行外科手术治疗,如同时存在先天性心脏病者,如动脉导管未闭、室间隔缺损等,应进行导管结扎及缺损修补术。
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