解读2009.2版霍奇金淋巴瘤 NCCN指南

　　北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院宋玉琴朱军

霍奇金淋巴瘤（HL）是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤。2008年，美国新确诊HL约8220例，死亡1350例。40年来，尚没有任何一种肿瘤的5年生存率能够超过HL，80%的HL患者可获得治愈。目前对于HL的临床治疗，一方面人们仍致力于提高晚期和复发难治患者的治愈率，另一方面则尽量减少治疗强度和远期并发症的发生，尤其对早中期患者。最新版HL-NCCN指南主要在PET-CT应用、临床分期、预后因素、治疗后的远期毒副作用以及复发患者诊疗选择四个方面进行了修订，现将其重点内容介绍如下。解读1PET-CT应用指南认为PET-CT对HL的分期更精确；若与临床实际不符，应重视对临床和病理的评价。Hutchings等报道，PET和PET-CT扫描分别提高了19%和17%HL患者的分期，但也有5%患者的分期因此而降低，最终约9%和7%的患者因疾病分期受到影响而改变了治疗方案。对于淋巴结病灶，PET和PET-CT的敏感性为92%，而CT为83%；对于结外病灶，PET和PET-CT的敏感性分别为86%和73%，而CT为37%。因此，新指南认为，PET-CT对于HL的分期更精确，敏感性和特异性均优于CT和PET。若患者已行全身PET-CT扫描，可无需再做诊断性CT检查。如果PET-CT发现的阳性病灶与临床实际病情不符，应重视对临床和病理的评价。指南推荐CHL治疗中期进行PET-CT检查；HL患者在全部治疗结束后行PET-CT扫描。近期回顾性研究发现，晚期和结外HL患者经2～4周期标准剂量的ABVD方案化疗后再行PET-CT扫描，对于决定下一步治疗及判断预后越来越显示出一定价值；标危和高危HL患者经2周期BEACOPP方案化疗后行PET-CT扫描，阳性患者的进展复发率为27%，而阴性患者仅为2.3%。因此，新指南推荐，在经典霍奇金淋巴瘤（CHL）治疗的中期进行PET-CT检查，有助于判断下一步治疗，包括局部放疗等。鉴于大多数结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（LPHL）都可能因PET阳性而分期过度，指南不推荐PET-CT用于LPHL的再分期检查。新指南推荐HL患者在全部治疗结束后进行PET-CT扫描，以评价有无残留病灶，对阳性病灶可再取活检。但不推荐PET-CT用作HL的随访检查手段。解读2临床分期及预后因素临床分期推荐HL分为早期预后良好、早期预后不良及晚期三组。HL仍然采用AnnArbor分期，但是新指南推荐应进一步分为：（1）早期预后良好组：即Ⅰ～Ⅱ期，无B症状或纵隔大肿块；（2）早期预后不良组：即Ⅰ～Ⅱ期伴纵隔大肿块，或伴B症状，或有多个病灶，或血沉显著升高；（3）晚期：即Ⅲ～Ⅳ期。预后因素推荐1早期预后良好患者应用ABVD方案作为标准化疗方案。HL的不良预后因素不断被修订，除了纵隔大肿块、B症状，大多数临床试验所定义的Ⅰ～Ⅱ期HL的不良预后因素主要有：ESR≥50、＞3个病灶、＞2个结外病灶、混合细胞型或淋巴细胞消减型、年龄≥40或50岁等。推荐ABVD方案作为早期预后良好患者的标准化疗方案，StanfordV方案用于伴纵隔大肿块或B症状的患者。伴有纵隔大肿块的患者，其局部复发率高达40%～50%，因此建议此类患者在获得完全缓解后行局部放疗。预后因素推荐2IPS≥4分或晚期病例采用剂量增强的BEACOPP方案。Ⅲ～Ⅳ期HL的不良预后因素包括：年龄≥45岁、男性、Ⅳ期、白蛋白＜40g/L、血红蛋白＜105g/L、白细胞计数增高（＞15.0×109/L）、淋巴细胞计数减少（绝对值＜0.6×109/L或者比值＜白细胞总数的8%）。每符合一项增加1分（国际预后评分，IPS）。对于IPS≥4分或者晚期病例推荐采用剂量增强的BEACOPP方案。解读3关注抗肿瘤治疗后的远期毒副作用随着HL治愈率的进一步提高，抗肿瘤治疗后的远期毒副作用在长期生存的HL患者中愈发凸显，因此新指南建议患者到肿瘤专科医院进行随访。指南建议1HL患者在治疗结束10年后，继发第二肿瘤的发病率明显高于普通人群，其中肺癌和乳腺癌是最常见的继发肿瘤，因此建议患者每年应进行胸片或CT筛检。接受非烷化剂化疗、未行放疗、无其他高危因素的患者，在治疗结束5年后是否还需每年进行胸部影像学检查可据具体情况而定。女性患者应每月自检乳腺，每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者，在治疗结束后8～10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振成像（MRI）筛检。指南建议2纵隔放疗和蒽环类药物化疗是诱发HL患者心血管疾病的高危因素，放疗导致的心脏毒性常在治疗结束后5～10年显现。然而，该患者群出现心血管症状的年龄明显提前，因此在每年体检中应提高其对心血管并发症的警惕意识，注意监测血压、心脏B超、心电图。指南建议3据报道，约50%长期生存的HL患者可合并甲状腺功能减低，曾接受颈部和上纵隔放疗的患者，其发生率更高，因此建议HL患者每年体检时增加对甲状腺功能的检测。指南建议4持续骨髓抑制、免疫功能低下、生殖问题、心理疾病等也是常见的肿瘤治疗后远期并发症，对这些患者的随访和筛检措施目前尚未获得共识，各医学机构可根据实际情况而定。解读4复发患者建议重取病理活检新指南还特别强调，由于HL存在病理学转化的可能，因此，对于HL复发患者，建议重新取病理活检，并在其二线治疗方案中增加C-MOPP[环磷酰胺（CTX）、氮芥、长春新碱（VCR）、甲基苄肼（PCB）、泼尼松（PDN）]和ChIVPP（苯丁酸氮芥、长春碱、甲基苄肼、泼尼松）方案。