局灶型胸椎黄韧带骨化并椎管狭窄症的诊治

【摘要】【目的】从临床角度探讨孤立型胸椎黄韧带骨化（ｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｉｇａｍｅｎｔｕｍｆｌａｖｕｍ，ｏｌｆ）致椎管狭窄症的临床特点与手术治疗效果。【方法】对手术治疗的孤立型ｏｌｆ病例进行回顾性研究分析，采用改良胸椎ｊｏａ评分法和ｅｐｓｔｅｉｎ标准，手术均采用后路椎板（半椎板或全椎板）切除减压术。【结果】术后随访平均４０．３个月。ｊｏａ评分：术前７～８点，平均７．７点；术后８～１１点，平均１０．２点。ｅｐｓｔｅｉｎ标准：优９例，良５例，改善２例。【结论】局灶型ｏｌｆ临床表现较复杂，必须根据临床特点、影像学及电生理检查进行综合分析并作出诊断。后路椎板切除减压术是治疗局灶型胸椎黄韧带骨化并椎管狭窄症的有效方法。

【关键词】胸椎；局灶型；黄韧带；骨化；手术

ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｏｒａｃｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙ

ｆｏｃａｌｔｙｐｅｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｇａｍｅｎｔｕｍｆｌａｖｕｍ

ｗｅｉｆｕ-ｘｉｎ，ｌｉｕｓｈａｏ-ｙｕ，ｌｉａｎｇｃｈｕｎ-ｘｉａｎｇ，ｌｉｈａｏ-ｍｉａｏ，ｃｈｅｎｂａｉ-ｌｉｎｇ，

ｙｕｂｉｎ-ｓｈｅｎｇ，ｈａｎｇｕｏ-ｗｅｉ

（ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｓｐｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ，ｈｕａｎｇｐｕｂｒａｎｃｈｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔａｆｆｉｌｉａｔｅｄｈｏｓｐｉｔａｌ，ｓｕｎｙａｔ-ｓｅｎｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，

ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０７００，ｃｈｉｎａ）

ａｂｓｔｒａｃｔ：【ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｔｈｏｒａｃｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｆｏｃａｌｔｙｐｅｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｇａｍｅｎｔｕｍｆｌａｖｕｍ（ｏｌｆ）．【ｍｅｔｈｏｄｓ】ｆｒｏｍ２００１ｔｏ２００７，１６ｃａｓｅｓｏｆｆｏｃａｌｔｙｐｅｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｇａｍｅｎｔｕｍｆｌａｖｕｍｔｒｅａｔｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｌｙｂｙｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙｏｒｐａｒｔｉａｌｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ｔｈｅｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｔｕｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｏｆｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｅｒｅａｓｓｅｓｓｅｄｕｓｉｎｇｔｈｅｊａｐａｎｅｓｅｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ｊｏａ）ｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍａｎｄｅｐｓｔｅｉｎｓｔａｎｄａｒｄｓ．【ｒｅｓｕｌｔｓ】ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ４ｔｏ６０ｍｏｎｔｈｓｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ４０．３ｍｏｎｔｈｓ．ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｅｐｓｔｅｉｎｓｔａｎｄａｒｄｓ，９ｐａｔｉｅｎｔｓａｃｈｉｅｖｅｄｅｘｃｅｌｌｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓ，５ｇｏｏｄａｎｄ２ｆａｉｒ．ｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｖｅｒａｇｅｊｏａｓｃａｌｅｓｃｏｒｅｗａｓ７．７ｐｏｉｎｔｓ（ｒａｎｇｅｄｆｒｏｍ７ｔｏ８ｐｏｉｎｔｓ）ａｎｄｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｖｅｒａｇｅｊｏａｓｃａｌｅｓｃｏｒｅｗａｓ１０．２ｐｏｉｎｔｓ（ｒａｎｇｅｆｒｏｍ８ｔｏ１１ｐｏｉｎｔｓ）．【ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ】ｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎａｎｄｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｒｉａｎｄｃｔｉｓｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｍｅａｎｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｏｌｆ，ａｎｄｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙｏｒｐａｒｔｉａｌｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙａｔｔｈｅａｆｆｅｃｔｅｄｌｅｖｅｌｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．

ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｔｈｏｒａｃｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｅ；ｆｏｃａｌｔｙｐｅ；ｌｉｇａｍｅｎｔｕｍｆｌａｖｕｍ；ｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ；ｏｐｅｒａｔｉｏｎ

［ｊｓｕｎｙａｔ-ｓｅｎｕｎｉｖ（ｍｅｄｓｃｉ），２００９，３０（１）：１０４－１０７］

胸椎黄韧带骨化（ｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｉｇａｍｅｎｔｕｍｆｌａｖｕｍ，ｏｌｆ）导致的胸椎管狭窄症多见于中下胸椎（ｔ１０～１２）［１］，按累及范围可分为局灶型、连续型及跳跃型三型［２］。局灶型ｏｌｆ，尤其是发生于下腰段的一些症状不是很严重的病例，常因缺乏典型的临床症状及体征，易与下腰部疾患等相混淆，致诊治延误。我科自２００１年４月～２００７年８月收治１６例局灶型ｏｌｆ，经手术后均取得满意治疗效果，现报告如下：

１材料与方法

１．１一般资料

本组患者中，男７例，女９，年龄３５～５６岁，平均４７岁。病程４个月～３０个月，平均１９．５个月，多呈进行性加重。１６例患者中，６例最初误诊为：腰椎管狭窄２例，腰椎间盘突出症３例，颈椎病（脊髓型）１例。

１．２临床表现

１４例患者最初症状表现为单侧或双侧下肢麻木，随病情进展，出现腰背痛７例，同时伴腰背麻木２例。２例患者最初仅表现为腰腹束带感。体格检查：下肢肌力减退７例，间歇性跛行３例，下肢感觉减退９例，同时伴躯体感觉部分减退３例。膝反射减弱４例，活跃２例。病理反射阳性４例。６例表现为上运动神经元损伤，６例为下运动神经元损伤，４例为上、下运动神经元同时损伤。

１．３影像学检查

所有病例均行ｘ线平片、椎管照影、ｍｒｉ和ｃｔ检查。胸腰椎正侧位平片均未见异常。椎管造影有３例显示病变节段有轻度充盈缺损，压迫来至后侧方。ｍｒｉ示所有患者均有不同程度硬膜囊后方受压，硬膜外脂肪消失，甚至脊髓受压；压迫物位于椎板间及椎间关节突内前方，呈锯齿状或半圆形突出，ｔ１、ｔ２加权均为低信号；病变部位：ｔ１０～１２７例，ｔ１０～１１２例，ｔ１１～１２５例，ｔ３～４和ｔ９～１０各１例。ｃｔ示所有病例均有不同程度的黄韧带钙化及关节突关节内聚，双侧骨化者，椎管呈三角状或窄菱形状；单侧骨化者，椎板前方黄韧带呈结节状、板块状突入椎管。合并腰椎间盘突出者１例，合并颈椎管狭窄者１例。

１．４电生理检查

肌电图（ｅｍｇ）：双下肢肌肉示不同程度神经性损害，相应支配神经感觉、运动传导速度减慢。

脊髓诱发电位（ｓｅｐ）：双下肢ｓｅｐ异常，不同程度波幅减小，潜伏期延长。

１．５手术方法

均全麻下行后方减压术，具体术式依术前影像学结果而定。椎板间开窗减压病灶切除术１２例（单侧开窗８例，双侧开窗４例），俯卧位，显露椎板，用高速磨钻将椎板及骨赘磨薄后，用薄刃椎板咬骨钳咬除，也可用小刮匙将其刮除；探查上下端通畅，硬膜搏动良好，即可。４例因骨化范围较大，我们采取全椎板切除的方法，切除范围包括全椎板、黄韧带及内侧增生的１／３～１／２关节突关节。术中均行体感诱发电位监护和手术放大镜下操做。１例因合并明显ｌ４～５椎间盘突出症，同期行开窗髓核摘除术。减压时应定位准确、动作轻柔、仔细分离、认真止血和有效减压。有１例因骨化韧带与硬脊膜严重粘连紧密，分离时至侧后方硬膜撕裂，裂口约０．４ｃｍ×０．１ｃｍ，表面覆盖一层明胶海面后喷上生物蛋白止血胶，关闭伤口，术后头低脚高位４ｄ，未见脑脊液漏。

一典型病例情况如下：患者男，４３岁。３年前感腰背酸胀、麻木，间歇性反复发作，时伴左下肢麻木。无诉双下肢乏力、步态不稳、大小便困难等症状，无间歇性跛行。体格检查：双下肢肌力正常，左下肢大腿外侧皮肤痛、触觉减退，左侧股神经牵拉试验（＋），左下肢ｓｌｒ（＋）：５５°，右ｓｌｒ（－），左侧膝反射、踝反射较右侧稍减退，双侧ｂａｂｉｎｓｋｉ对称（＋），入院行腰椎管造影示ｌ４／５节段硬膜囊前方受压呈半弧状切迹，根袖影尚存。腰椎ｃｔ示ｌ４／５椎间盘向左后方轻度膨出，压迫硬膜囊。初步诊断为ｌ４／５椎间盘突出症。但经科内讨论认为该患者症状程度与影像检查结果不相符，且病理征对称（＋），经再次仔细查体发现患者腰背部皮肤感觉较迟钝，经行胸腰段ｍｒｉ检查示ｔ１０－１２硬膜囊后方受压呈锯齿状切迹，切迹处ｔ１、ｔ２加权为低信号，确诊为ｏｌｆ（ｔ１０－１２），行三维ｃｔ重建明确骨化块大小，局限于椎板间两侧及关节突关节内前方。经ｔ１０－１２椎板间开窗黄韧带摘除术治疗，术后３天即感症状明显缓解，ｅｐｓｔｅｉｎ评分：优。术后病理检查示：纤维组织内见局部钙化灶。术后随访８月，患者腰背酸胀消失，双下肢活动自如，但左下肢仍有轻微麻木感。

２．１术后评价

９例患者术后３ｄ内即感腰背痛、下肢麻木明显缓解，５例患者术后早期症状无缓解，但经康复锻炼２周，下肢疼痛明显缓解，但仍有轻度麻木感。２例患者症状虽有所缓解，但不明显，主要与病程较长（超过５年）且合并颈椎管狭窄有关。所有患者均无术后症状加重、脑脊液漏等并发症。

２．２病理检查

切除组织均行病理检查，结果显示：送检组织为板层骨及少许肥厚的韧带组织，局部伴玻璃样变。胶原纤维增多，弹力纤维减少且排列不规则。

２．３术后随访

术后１６例患者均获随访，平均４０．３个月（４个月～６０个月）。手术疗效评定标准参照ｅｐｓｔｅｉｎ［３］所定标准并修改如下。优∶症状基本消失，能正常生活与工作；良∶症状明显减轻，基本能够正常生活并从事一般轻工作；改善∶症状减轻，但生活不能完全自理；差∶症状无改善或加重。按此标准评定，１６例中，优９例，良５例，改善２例。按照修订后胸椎ｊｏａ评分［４］进行评估，结果见表１：术后１月ｊｏａ评分较术前提高２．１分，改善率为６３．７％；最后随访较术前提高２．５分，改善率为７５．８％。

３．１ｏｌｆ发病因素

胸椎ｏｌｆ最先于１９２０年由ｐｏｌｇａｒ［４－５］提出，其发病机理至今仍不清楚。其主要发生在下胸椎（ｔ１０～１２）［１］。有学者认为其与氟中毒、患者肾功能损伤有关［６］，但本组无１例并发此两种疾患。有学者认为其与脊柱反复机械应力、慢性炎症、代谢异常有关［７－８］。胸椎活动度小，而腰椎活动度较大，下胸椎正好是脊柱静力与动力的会合点，此部位黄韧带受张应力较大，而致其易发生退变［９］。ｍａｉｇｎｅ等［１０］认为由于胸腰段椎间关节突关节面的特殊方向使其旋转和微动增加，导致该处黄韧带所受机械应力增加，易发生钙化，骨化。另有多数文章［１１］报道，该病多发于亚洲人，尤其是日本人，在白种人中则很少见，推测其发病可能与环境、种族、个体差异等有关。

３．２孤立型ｏｌｆ的特点

孤立型ｏｌｆ可发生于胸椎各个节段，但常见于下胸段。由于其起病隐匿且缺乏典型的临床表现，因而给诊断、治疗带来困难。患者早期多表现为：下肢乏力、麻木、间歇性跛行或并发腰腿疼痛等，易误诊为腰椎管狭窄或颈椎病。中上胸段孤立型ｏｌｆ患者多有下肢上运动神经元损伤体征，查体可见病理征阳性、肌张力增高及腱反射亢进等，四肢诱发电位（ｓｅｐ）示：双下肢ｓｅｐ异常。如果上肢检查无异常，排除颈椎疾患后，提示病变可能在胸髓，应注意了解有无ｏｌｆ的存在。当然，还应与胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出、胸椎占位性病变、脊髓空洞症、运动神经元疾病等进行鉴别。倘若病变发生在下胸段，由于常压迫脊髓腰膨大、圆锥及神经根，患者常表现为上、下运动神经元同时损伤症状，有时主要表现为膝腱反射消失，肌肉萎缩，肌张力降低等下运动神经元损害体征，上运动神经元损害不明显，双下肢肌电图（ｅｍｇ）示：受累神经传导减慢，部分肌肉ｅｍｇ示神经性损害，此易误诊为腰椎间盘突出症等。另外，ｏｌｆ有时合并颈椎病、腰椎管狭窄、后纵韧带骨化（ｏｐｌｌ）、椎间盘突出症等，要引起注意。

除全面细致神经系统检查外，影像学检查也是ｏｌｆ诊断的重要辅助手段。椎管造影仅能反映病变部位及梗阻程度，对初检有重要价值，但不能定性诊断及准确反映病变部位。矢状面ｍｒｉ则可清楚显示硬膜囊受压部位及骨化范围以及有无脊髓损伤，但是其不能清晰显示骨化块与椎板、椎管之间的关系，且其横断面显示效果欠佳，易漏诊一些较小、偏侧性病变。ｃｔ是诊断胸椎ｏｌｆ较为理想的辅助检查，其能清楚显示椎板前缘、关节突关节前内侧骨化块形态，大小及继发性椎管狭窄程度等，尤其是三维ｃｔ，其能清楚显示骨化块累及范围，是否延伸到椎间孔等，从而为椎板间开窗手术范围提供依据［７］。ｃｔｍ虽能反映脊髓的形态变化，但造影剂常与骨化影重叠，难以准确反映骨化块大小，形态等，造成其诊断率不高。本组病例经临床查体、ｘ线、脊髓造影初检后，均行ｍｒｉ检查，明确韧带骨化累及范围后，有针对性做骨化部位及邻近节段ｃｔ扫描＋重建，从而明确诊断，并为手术方式选择提供依据。因此较理想的辅助诊断方法是ｃｔ结合ｍｒｉ，前者可以明确脊髓受压原因，后者可以显示受压节段及脊髓损伤程度［１２］。