胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症

胸椎黄韧带骨化（OssifieationoftheLigamentamFlavainThoraeicSpine，OLFTS）是发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。也称为胸椎黄韧带骨化症，它是胸椎管狭窄症的常见原因之一。

胸椎管狭窄症常见于下列几种原因：1）OFLTS，2）胸椎OPLL，3）胸椎间盘病，4）弥漫性特发性骨肥大症（Disluseidiopathicskeletalhypertrophy，DISH），5）氟骨症。其中OFLTS可能是最常见的原因。据北医三院的住院病例统计，OFLTS占85.7％，对黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄也叫胸椎黄韧带骨化症。椎间盘病9.7％。胸椎后纵韧带骨化（单纯）4.6％。

OFLTS可以发生在胸椎的任一节段，单一节的较少见，常常累及多节段，或连续2节段以上受累或呈跳跃性分布。上胸椎与下胸椎多见。它也可发生在颈椎或腰椎，但胸椎多间，也可以同时发生在颈、胸、腰。

OFLTS可能伴有胸椎，或颈椎的OPLL、颈椎病，或伴有DISH，氟骨症，或强直性脊柱炎等。

黄韧带骨化的病因与自然病理过程尚不清楚。有些作者从临床观察中认为与糖尿病有关，或与慢性损伤有关。我们从临床观察中发现，多节段的OFLTS中，有的节段压迫脊髓，有的节段骨化的黄韧带较小、较薄，没有压迫脊髓。有的骨化韧带数年中不再进展，始终未形成脊髓压迫；有的节段随时间推移不断增大，有可能或已经压迫脊髓。临床上称前一种黄韧带骨化为静止型，组织学观察称为成熟型（均为成熟的板层骨），后一种为进展型，组织学观察称为未成熟型（组织成分多样，有板层骨，软骨或编织骨）。在某一位患者中其胸椎黄韧带骨化的情况不同；有的节段为成熟型的，另一些节段为未成熟型的；有的节段已经形成脊髓压迫，而另外的节段尚未压迫脊髓。因此在诊断时，应依照上面类型做出区分，以利于减压节段的选择和对预后的判断。

胸椎黄韧带骨化症的诊断包括几个层次的含义：1）首先要确定黄韧带骨化的存在与否，以及节段分布。2）其次，要确定黄韧带骨化块侵占椎管的程度，是否压迫脊髓，在哪些节段；3）再次，要确定黄韧带骨化的类型，成熟型还是未成熟型，各自在哪些节段；4）第四，要明确是否伴随颈椎病、颈椎OPLL、胸椎OPLL、DISH病，强直性脊柱炎或氟骨症。

依照胸椎MRI（T2相）横断面图片上黄韧带骨化的形态、大小，把黄韧带骨化对椎管的侵占程度分为四度：I（度）：黄韧带骨化存在，硬膜囊尚未受压。II（度）：硬膜囊受压变形。III（度）：硬膜囊受压而局部闭塞，骨化韧带已接触脊髓表面。IV（度）：脊髓受压而变形。

这种区分旨在区别减压术的节段取舍。I与II度没有脊髓压迫，不会引起脊髓功能异常，不必切除减压。IV度必定会有脊髓受损的临床表现则需要切除减压。III度属于两者之间的状态。骨化的黄韧带接触脊髓，而尚未压迫，脊髓横断面上的形态正常。在这种情况下，有些病人可能出现较轻的临床表现，而多数人没有症状；有的属于未成熟型，有的则为成熟型。所以是否需要切除减压还需要依据具体情况而定。

正如上面所说，胸椎黄韧带骨化的自然病程尚不清楚。怎样在临床上确定骨化的黄韧带属于静止的成熟型，不再增大，或属于进展的未成熟型，处于正在逐渐增大阶段？这是一个需要研究的课题。针对这一问题，曾经做过“胸椎黄韧带骨化的组织学观察与影像学检查的对照研究”，旨在探讨利用影像检查判断上述类型。

分别在24例胸椎黄韧带骨化症病人手术治疗中获得比较完整的73个节段骨化黄韧带，分别作组织学观察。根据观察结果，在组织学上将之分为成熟型，其组织结构主要为板层骨（它是一种成熟的组织）；未成熟型，其组织结构多样，有少量板层骨，也有软骨细胞巢，编织骨（后二者为尚未成熟的骨组织成分）。然后，以组织学类为依据，分别与术前相应节段的CT片（骨窗）对比，发现组织学分类为成熟型的节段，其CT片上显示密度均匀一致，边缘光滑。因此称这种CT影像的节段为成熟型或静止型的表现。组织学与CT的符合率为94.5％。同样，以组织学分类为未成熟型为依据，分别于其术前相应节段的CT片（骨窗）对比，其表现为密度不均，边缘不光滑，其符合率也是94.5％。同时依照上述程序与MRI进行了对比。组织学分类为成熟型者在MRIT2加权相上为无信号（一片黑色）。未成熟型在MRIT1加权相上为等信号（与脊髓信号相同），在MRIT2加权相上为低信号（比脊髓信号底）。这些对比，两者符合率为100％。

此项研究的目的在于，用组织学观察方法判断黄韧带骨化的发育生长阶段，然后用MRI或CT代替组织学的观察，以便于临床诊断。然而，这种观察结果是否可靠，成熟性是否就不再增长，未成熟型是否一定会长大，这仍有待于临床的长期观察。对这个问题作进一步的研究，但是这种长期的临床观察有许多困难。曾经只收集到6例胸椎黄韧带骨化症中的9个节段有相隔3年以上，前后2~3次的同一水平的CT片（骨窗）和MRI。前、后两次的CT、MRI比较，其中8个节段支持前述的判断方法。

胸椎黄韧带骨化症的临床表现主要为下肢力弱（81.9％）、感觉障碍（90.3％），排便、排尿异常，括约肌功能障碍（66.7％），胸腹或下肢束带感（40.3％）。少数病例出现肋间神经痛（9.7％）、腰腿痛（25％）、与间歇性跛行（13.9％）等表现。胸段脊髓受损主要表现为上运动神经元损伤（87.5％），但胸腰段病损可以累及脊髓圆锥与马尾神经，出现下运动神经元受损的表现（12.5％），下肢某些肌力减弱，膝或跟腱反射减弱或消失。

正如前面所说，胸椎黄韧带骨化症的诊断需要明确四方面的问题。这样才能正确地决定治疗计划。胸脊髓病损的病史与临床表现是胸椎黄韧带骨化症诊断的基本依据；其次，必须用影像检查确认胸椎黄韧带骨化的存在，并且已经存在脊髓压迫，压迫的部位与程度可以合理地解释胸脊髓受损的临床表现。这是诊断的第一要求。然而胸椎黄韧带骨化可能发生任一节段，而且常常是多节段受累，并且跳跃式分布，不同节段的骨化韧带增长发展趋势也可能不一致。所以诊断的第二、三方面的要求就是必须确认所有节段中的每一节段有还是没有骨化发生，它的增长趋势如何，是成熟型还是未成熟型。胸椎黄韧带骨化常常伴有颈椎病，颈、胸椎OPLL，胸椎间盘病，腰椎间盘突出症，DISH病，氟骨症，以及强直性脊髓炎。这些疾病不仅有各自的临床表现，而且都可能引起脊髓或神经根压迫症状，很容易与胸椎黄韧带骨化发生混淆。所以胸椎黄韧带骨化症诊断的第四项工作，就是要明确这些疾病是否与之并存，如果存在，就应该对病史，体征与影像资料认真分析，区分哪些“神经受压”的部位可能产生功能障碍，哪些神经功能障碍各是哪一部分的“压迫”所引起的。这样有助于制订比较合理的较精确的治疗计划。

用什么方法实现上面诊断的要求？根据病史、症状、体检等临床资料是进一步检查的依据。影像学检查非常重要，但是不同的检查技术与方法能起不同的作用。

在胸椎黄韧带骨化症的诊断要求中，胸椎正、侧位X线片是常规检查之一。一部分中、下胸椎黄韧带骨化可能在X线片上显示，漏诊的比率很高。但是它可以显示脊柱的曲度，脊柱的其他疾病，比如胸椎间盘病，胸椎OPLL等。

胸椎的MRI是必须的检查方法。矢状断面的图像可以显示胸椎各节段的图像，不容易漏诊，尤其在T2加权相上更为清晰。但是它显示脊髓压迫的程度不够精确。轴位断面的图像可以比较精确的判断黄韧带骨化块的形态与脊髓压迫的细节。它可以用来区别骨化韧带成熟的程度。当然也能区别骨质与椎管内其它病变。

CT检查并非必须的。但是它是重要的方法之一，也常采用。在轴位片上可清晰晰的显示有没有骨化存在，与骨化块的形态以及椎管侵占程度，也可以用来分析判断黄韧带骨化成熟的程度。矢状面断层片可以显示全胸椎黄韧带骨化的阶段分布，但对骨化块较少或骨化程度较轻的节段容易漏诊。有时因为病人的经济条件限制，或体内有金属异物而不能做MRI时，采用这种检查方法作为全胸椎的观察。当然，CT也可以显示胸椎其他骨质病变，与椎间盘病。

胸椎黄韧带骨化症的鉴别诊断常常涉及上面所述的并存疾病。此时，需要根据并存疾病的不同，采取必要的检查方法进一步排除和区分。神经生理检查对区分脊髓损伤的水平有一定价值，在区分“压迫”所在的节段时可能提供佐证。

正如前面所说，胸椎黄韧带骨化的合理治疗依据精确的诊断。侵占率（脊髓压迫成度）为Ι度或Π度者无需治疗，或观察。Ш度者依症状和其他病情的具体情况而定，或观察或手术减压。Ⅳ度者则为胸椎黄韧带骨化症则必须手术治疗。目前由于对黄韧带骨化的原因、自然病程尚缺乏了解，所以尚没有药物等非手术疗法。