医学论文,溃疡性结肠炎中西医治疗进展

溃疡性结肠炎中西医治疗进展

世界华人消化杂志1999年第2期第0卷文献综述

作者：王碧辉

单位：北京中日友好医院　北京市　100029

关键词：结肠炎，溃疡性/治疗；中西医结合疗法；中草药

　　中国图书资料分类号　R574.62

　　Subjectheadings　colitis.ulcerative/therapy;TCM-WMtherapy;drugs,Chineseherbal

　　1　概况

　　溃疡性结肠炎（以下简称溃结）是直肠与结肠部位一种原因未明与自身免疫有关的炎症性肠病，是以腹泻、粘液脓血便、腹痛及里急后重为主要症状，以结肠粘膜慢性炎症和溃疡形成为病理特点的消化道常见病和疑难病，严重者可有发热、关节炎、虹膜炎、皮肤结节性红斑等肠外症状及结肠大出血、穿孔、癌变等严重并发症.

　　纤维结肠镜检查：可见粘膜充血、水肿，糜烂出血及溃疡.X线钡灌肠造影，可见病变部位结肠袋消失，肠管僵直，结肠变短，管腔狭窄；双气钡造影法，能显示结肠的细微改变，对该病早期诊断有一定价值，可区别病情轻重、范围及判断疗效.

　　本病急性暴发型死亡率高，慢性持续型易癌变，据报道其发生率比正常人高5～20倍，平均为3.5%～7%，病期5a以上者癌变率为17%，国外统计患者10a癌变率达20%，25a以上可达40%，特别是病程长、病变范围广泛、年龄较轻者，被公认为是结肠癌的癌前病变.在本病的慢性期恶变率是相当高的，而且以溃结发生的癌，恶性度高，多在早期即发生转移，目前已被世界卫生组织列为现代难治病之一.

　　溃结属中医“泄泻”、“痢疾”范畴.病位在脾胃，大肠，病邪以湿邪为主.其病因病机多由素体脾胃虚弱或饮食不节，或忧思恼怒、肝木克土，导致脾胃损伤，传导失司，水湿内停，郁久化热，湿热蕴肠，肠络受损，血腐肉败化为脓血，从而形成溃疡.

　　近年来大量报道显示该病的发病率有明显增高趋势，已受到国内外医学界的普遍重视.溃结在西方国家比较多见，据统计，每十万人群中发病率为：英国79.9、德国109、法国110、瑞士17.6、新西兰41.3、美国42［1］.据世界医学杂志最新报道［2］，在美国约250000人患溃结，其年门诊量为25万人次，住院数为2万人次，每年损失一百多万工作日.我国虽无精确统计，但近年文献报道颇多，据1993年全国慢性非感染性肠道疾病太原学术研讨会报道为3065例，经检索1997年杂志对溃结报道的文章300余篇，据不完全统计其病例数约为12500例，在此前40a报道不足1000例，显示该病的发病率有明显增高趋势，因此寻找有效治疗方法是当务之急.

　　2　药物治疗

　　治疗目的应尽快促使症状和粘膜炎症消失、控制急性发作、延长缓解期、减少复发、防止严重并发症.

　　治疗包括饮食调节，改善全身状况，解除精神因素及对症治疗等，目前柳氮磺胺吡啶、皮质类固醇仍为西医治疗溃结的主药，中医药治疗有很大的潜力和光辉的前景.

　　2.1　西医治疗

　　2.1.1　柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine,SASP）　是目前治疗溃结最常用的药物，适用于轻、中度或慢性期患者，一般为口服，3g/d，口服后，它在肠道大部分并不吸收，而被肠菌代谢成磺胺吡啶（SP）与5-氨基水杨酸（5-ASA），后者可通过干扰炎症递质前列腺素的合成而发挥对溃结的治疗作用［3］.该药疗效及副反应与用量成正比，服药4g/d以内，有效率不及50%，约有10%～15%患者因副反应停药，服药超过4g/d以上，好转率提高、复发率降低，但副作用可达37.5%［4］，主要副作用为头痛、恶心、皮疹、贫血、骨髓抑制及可逆性生育能力丧失.5-ASA有治疗功效，而SP与该药副作用有关，但仅服5-ASA在上消化道即被吸收，无足量药物到达结肠而难以奏效.

　　为减少SASP副作用，20世纪80年代欧美学者对5-ASA产生浓厚兴趣，并致力于5-ASA的各种缓释剂型的研究，采用高分子材料膜包裹5-ASA微粒压片，服后到结肠释出5-ASA，发挥疗效.因此国外许多新型的5-ASA制剂竟相问世.如：①潘他沙（Pentasa）：是用乙基纤维半透膜作外衣的5-ASA缓释片，0.5g/片，3次/d，6wk1疗程.②亚沙可（Asacol）以丙烯酸树脂为包膜5-ASA，对维持溃结缓解有效.③奥沙拉嗪（Olsalazine）：用偶氮键取代SP，结合两个5-ASA，（1.5～3）g/d口服.④美沙拉嗪（mesalamine）：为将5-ASA包裹于PH敏感缓释基质内的制剂.可口服、灌肠及栓剂使用，栓剂500mg，2次/d，灌肠剂，（2～4）g/d，对直肠炎及远端结肠炎的治疗及维持缓解有较好疗效.⑤聚氨基水杨酸（Poly-s-ASA），是一种口服的5-ASA聚合物，可用于对SASP有过敏或不能耐受的轻、中型溃结患者.

　　5-ASA与SASP一样都具有治疗和预防复发作用，不同的是，患者对大剂量的新剂型5-ASA有较好的耐受性，使其在病变复发的预防上较SASP有优势.新制剂虽对病情有所控制，副作用较少，但仍不能根治.

　　2.1.2　皮质类固醇　激素是治疗急性暴发型和重度溃结患者的首选药物，具有抑制肠道炎症及合并的其他全身症状的作用，一般用强地松（40～60）mg/d，分3～4次口服或氢化考的松100mg加0.9%生理盐水灌肠，症状好转即应减量至停药，长期应用易产生副作用且不能防止复发，一般每周减5mg～10mg，直至20mg/d，然后再以2.5mg/wk的剂量减量.急性重症溃结时可用氢考（300mg），强的松龙（60mg）或甲基强的松龙（48mg）等分次静注，但不能维持长期缓解.低血钾是皮质类固醇的特别重要的副作用.近年新型制剂：布地奈德（budesonide）、巯氢考的松（tixocortolpivalate）、丙酸倍氯米松（Beclomethesonedipropionate）无全身副作用.泡沫剂（foam）氢化考的松5mL直肠注入对急性期远端溃结治疗有效.

　　2.1.3　免疫抑制剂　硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤等对SASP和激素治疗无效的溃结均有一定疗效，然而，停药后复发率高，而且长期使用副作用较大，对肝、肾及骨髓有一定的毒性，也有发生感染和癌症的危险.

　　2.2　中医药治疗　近年来中医药治疗溃结报道较多，方法多样，疗效显著，无明显副作用，显示出中药治疗本病的优越性和广阔的前景.

　　治疗方法多采取辨证分型、专方专用或分阶段治疗，其原则不外健脾益气、活血化瘀、清热解毒燥湿、涩肠止泻、祛腐生肌等.有关证型报道较多，一般分湿热内蕴型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型、脾肾两虚型、肝郁脾虚型.其投药途径有：内服法、灌肠法、内服合灌肠法.这样，可达到辨病与辨证相结合，局部与整体相结合，取得较好的疗效.

　　2.2.1　中药内服法　①辨证论治　湿热内蕴型：以葛根芩连汤合白头翁汤加减；气滞血瘀型：以少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减；脾胃虚弱型：参苓白术散合香砂六君子汤加减；脾肾两虚型：以四神丸合附子理中汤加减；肝郁脾虚型：以四逆散合痛泻要方加减.②专方专药：不少医家根据本病的病因病机及临床实践经验，运用专方专药治疗.如葛文津etal［6］固肠胶囊（赤石脂、黄连、厚朴、神曲、川椒、乌梅、川芎、干姜、牡蛎等）治疗50例，总有效率98%，陈治水［7］用健脾灵片（党参、白术、黄芪、当归、炮姜、乌梅炭、儿茶、玄胡、木香、白芍、甘草）治疗300例，总有效率为97%.

　　2.2.2　中药保留灌肠法　中药保留灌肠，有较好的抗炎，促进溃疡愈合的作用，是治疗本病的有效方法之一.根据病情可在早晚或每晚睡前灌肠一次，灌肠前排空大便，灌肠后要变化体位，使药物均匀分布于病变处，药液温度要在38℃左右.谷中红［8］用蒲公英、苦参、石榴皮、草豆蔻、生黄芪、桂皮浓煎灌肠治疗43例，有效率为100%.孙维锋etal［9］用自拟溃结灌肠汤（黄芪、血竭、乌贼骨、赤石脂、大黄）保留灌肠36例，总有效率97.7%.郭可达etal［10］用活血化瘀法（赤药、丹参、益母草、川芎、牛膝、姜黄、乳香、没药、桃仁、三七）治疗102例，总有效率96.1%.王碧辉etal［11］用溃结清（枯矾、赤石脂、炉甘石、青黛、梅花点舌丹）治疗溃结95例，总有效率为94.7%，显著高于西药（SASP强的松、琥珀酸氢考）对照组63.6%.许自诚［12］报告口服中药法，中药灌肠法和二者同用，这三种疗法中，痊愈率分别为45%，70%，60%，以灌服法为最好.

　　2.2.3　中药内服加灌肠法　临床上有许多医家立足局部、顾及整体，采取内服中药与保留灌肠综合治疗，取得了较好的疗效.如内服结肠灵（柴胡、白芍、白术、陈皮、防风、枳实、黄柏、苦参、木香、乌梅、甘草）随症加减，并用灌肠合剂（黄柏、乌梅、马齿苋）治疗88例，总有效率95.4%.王敏锋［14］自配灌肠方（马齿苋、苦参、黄柏、黄芩、秦皮、川朴、蒲公英）浓煎120mL～200mL，2次/d，服香连丸3次/d，6g/次，有效率93.5%.

　　根据大量报道，中医药治疗本病的疗效是肯定的，在马明弦等收集本病用中医治疗的3894例中，总有效率均在90%以上，其中中药内服915例，平均有效率94.77%；保留灌肠1363例，平均有效率95.37%；内服灌肠合用1616例，平均有效率95.45%，可见内服合灌肠是临床行之有效的主要治疗方法.马贵同etal［4］报道应用中药栓剂115例临床治愈达48.7%，有效率为92.2%，超过SASP59.3%治疗效果（P＜0.01）.

　　众多资料表明，脾胃虚弱在本病中具有非常重要的地位，有关研究表明，脾虚证确有免疫功能低下的表现，用益气健脾法治疗及实验研究，均已证实了，纠正脾虚的同时，能提高机体低下的免疫功能.

　　溃结病理为肠腑气血瘀滞，脂络受损，络伤血出，且病延日久，“久病必瘀”，故在病变发展过程中，常存在瘀血这一病理因素，结肠镜下，可见粘膜充血水肿，糜烂出血，溃疡，有人［15］从解剖发现，溃疡性出血性直、乙结肠炎患者大都伴有盆腔脏器的血滞复合症；赵辉etal［15］用益气活血化瘀药物效果已通过血液流变学指标得到证实，提出益气活血化瘀是治疗本病的重要原则，活血化瘀能通过改变血液流变性和改善微循环以消除病因，促进结肠溃疡的修复，并经检测结果表明溃结患者血液呈高凝状态，并与结肠粘膜损伤程度成正比.因此本病脾胃虚弱为其根本，湿热为其标实，气滞血瘀贯穿在疾病的整个过程.

　　很多学者在对溃结的报道中，对灌肠给药的疗效给予较高的评价和充分的肯定，笔者通过长期的临床实践认为中药保留灌肠是行之有效的疗法，因为溃结病变95%位于直肠及结肠下段，而绝大多数患者就诊于活动期，灌肠给药可使药物直达病所，提高病变部位及血药浓度，保护肠道溃疡面，改善局部血运，较快促进炎症吸收和溃疡愈合，并可避免或减少消化液和消化酶对药物作用的影响和破坏，有利于药物作用的发挥，此作用从临床治疗中已证实.

　　2.3　中西医结合治疗　对于急重型、暴发型的急救和需要支持疗法的溃结患者，应该考虑中西医结合治疗，发挥中西医各自的长处，发挥我国独特的治疗优势而取得理想的疗效.

　　据周府伯etal［16］报道，采用中药（TCM），西药（WM），中药加西药（TCM-WM）分组口服治疗溃结68例.TCM组：中药（马齿苋100g，大血藤20g，海螵硝20g，白芨20g，吴茱萸10g，三七5g）煎剂100mL；WM组：生理盐水100mL加氟美松2mg和甲硝唑0.4g（研末）；TCM-WM组：同时给予上述中西药物，结果有效率分别为81.8%，78.3%，95.7%，显示中药合西药组疗效优于中药或西药组（P＜0.05），而在愈后1a内的复发率依次为40%，16.7%及7.7%，可见中西医结合治疗不仅使近期疗效提高，而且改善远期疗效、减少复发.

　　笔者与本院ICU重症监护病房中西医结合抢救治疗溃结合并失血性休克、重度贫血的危重患者.患者男，32岁，发病后曾在国内外多家医院接受6+moSASP及激素类多种西药、输血等治疗.病情不断恶化，因便血不能控制，医生曾建议手术治疗，被患者拒绝，不得不依靠反复输血来维持生命.患者入本院时，病情危重，有明显贫血及消化道症状，大便5～6次/d，血量在300mL左右，有时一次便血量即达300mL，便常规：潜血（+++），红细胞满视野，BP80/40mmHg，血色素4.6g.

　　入院后，中西医结合立即抢救休克，给予禁食、吸氧、全肠外营养、输血、生命体征监测等全身支持疗法以维持血压，同时应用中药“溃结康”保留灌肠，每次80mL，每日早晚各1次，20d为1疗程，经治疗后，症状及便血迅速减轻，一疗程后大便常规恢复正常，血色素9.6g，2疗程后，大便每日一次成形，多次便常规检查均正常，血色素11.2g，血压恢复正常，体重增加12斤，休克得到纠正.在本次治疗中未用SASP及激素类等有关药物.

　　本例为溃结并发大出血达6mo并已引起休克，病后总输血量达5000mL～6000mL无疑是手术指征，但采用中西医结合治疗，疗效显著，也进一步验证了中药“溃结康”神奇的抗炎愈溃及止血效果.“溃结康”系本院生产的纯中药外用灌肠制剂，具有清热解毒、收湿止泻、活血止血、祛腐生肌的作用，经6a来对百余例患者的治疗总有效率达98%，取得了明显的疗效，具有特效、高效、速效、无毒副作用的特点.

　　通讯作者　王碧辉

　　3　参考文献

　　［1］　周孜.非特异性溃疡性结肠炎中西医结合诊治研究进展.中西医结合杂志，1988；8：184

　　［2］　　朱峰（译）．孙钢（校）．成人溃高性结肠炎的诊治方针。世界医学杂志，1998汇：37一41

　　［3］　　郑家驹。炎症性肠病的治疗及其动态，临床内科杂志，1998J5：66

　　［4］　　马贵同，龚雨萍、张晓峰，胡鸿裂，谢建群，陈光钧，郑嘉岗、武和平，胡月娟，徐军，庞惠芳、陆雄。中药栓剂防治溃疡性结肠炎的沽床与实验研究。上海中医药杂志，1996：12：2一5

　　［5］　　陈治水，闰红，路遥。溃疡性结肠炎中西医结合研究进展，新消化病学杂志，1996：4：302

　　［6］　　徐大毅。溃疡性结肠炎药物治疗的现状。中华消化杂志，1994：14：65

　　［7］　　葛文津，甘硫磷，陈瑜，吴丹明，刘少云，姚立玉，胡国臣，江晓生，李明莹。固肠肢翼治疗馒性非特异性溃疡性结局炎临床与实验研究。中医杂志，1994；35：0

　　［8］　　陈治水，张志清，聂志伟，么秋香，门玲，孙旗立，健脾益气法治疗溃疡性结肠炎，四川中医，1991：9：20

　　［9］　　谷中红，楚人俊、陈泰庆，张家碧，吴中焰，吴小红。四川中医，1991刃：28

　　［10］　　许自诚，中西医结合治疗消化道疾病的主要成就，中国中西医结合脾胃杂志。19％：个1卫

　　［11］　　黄玉林，游开凤，结肠灵治疗限性非特异性溃行性结肠炎88例。实用中医药杂志，1994；10：7

　　［12］　　王敏锋。内服配合灌肠治疗溃疡性结肠炎46例，四川中医，1993；11：22