慢性心包炎，是指持续3个月以上的心包炎症，多由急性心包炎转变而来，可分为慢性粘连性心包炎与
慢性缩窄性心包炎两型。
由于慢性粘连性心包炎患者的心包无明显增厚，多不影响心脏的功能，故在临床上无重要性。本章主要讨论的是慢性缩窄性心包炎。
慢性缩窄性心包炎，是由于心包的慢性炎症
性病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。
病因
由于多数病例的急性阶段并不明显，待慢性缩窄性心包炎的表现明显时，往往已失去原有疾病的病理特征，故很多患者的病因并不能肯定。
少数可明确的病因是结核性、非特异性、化脓性、风湿性、创伤性、尿毒症性心包炎引起。
病理
心包是包裹在心脏及其出入心脏的大血管根部的囊样结构，心包分脏层和壁层两层，它们之间的空隙为心包腔，正常心包腔内有少量淡黄色液体（20~30毫升），起到润滑作用，当心包发生病变时，可影响心脏的功能。
在慢性缩窄性心包炎，心包的脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞成为一个纤维瘢痕组织外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管的根部。也可仅局限在心脏表面的某些部位，如在房室沟或主动脉根部形成环状缩窄。
在多数患者，瘢痕组织主要由致密的胶原纤维构成，呈玻璃样变性，故不能找到提示原发病变的特征性变化。有些患者的心包内可找到结核性或化脓性肉芽组织。
心脏外形正常或缩小，心包病变常累及贴近其下的心肌。缩窄的心包影响心脏的活动和代谢，有时导致心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。
临床表现
起病常隐袭，心包缩窄的表现出现于急性心包炎后的数月至数十年，一般为2~4年。
（一）症状
劳累后呼吸困难常为最早期症状，晚期休息时也可发生呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。
如有大量腹水和肿大的肝脏压迫腹腔脏器，可产生腹部膨胀感。此外，可有乏力、胃纳减退、眩晕、心悸、上腹疼痛、下肢水肿等症状。
（二）体征
1、心脏本身的表现：心浊音界正常或稍增大；心尖搏动减弱或消失，大多数患者收缩期心尖负性搏动，心音轻而远。
部分患者在胸骨左缘第3至第4肋间可听到一个在第二心音后0.1秒左右的舒张早期额外音（心包叩击音）。心率常较快，可出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。
2、心脏受压的表现：颈静脉怒张、肝肿大伴与颈静脉搏动一致的肝脏搏动、腹水、
胸腔积液、下肢水肿等。这些与心脏舒张受阻，心排出量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加以及静脉回流受阻使静脉压升高有关。另外，还有奇脉、下肢浮肿等。
辅助检查
1、周围血象：无特征性改变，可有轻度贫血；病程久者可因肝肾淤血而有肝肾功能损害。
2、心电图：QRS波低电压，T波平坦或倒置。两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强有力佐证，仅有T波变化而无低电压对临床诊断有帮助，仅有低电压而无T波改变则无意义。
心电图的改变常可提示心肌受累的范围和程度。有广泛心包钙化时，可见宽大Q波。约一半的患者P波增宽有切迹。
3、X线检查：心包钙化是曾经患过急性心包炎的最可靠的X线征象，常呈不完整的环状。心影大小接近正常，心缘变直或形成异常心弓，如主动脉结缩短或隐蔽不见，左、右心房，右心室或肺动脉圆锥增大，上腔静脉扩张。
4、电脑断层显像与磁共振显像：对心包增厚及有无缩窄存在具有相当高的特异性和分辨率，能清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位。
5、超声心动图检查：可见心包增厚、粘连或积液，心房增大而心室不大，室壁舒张受限，室间膈舒张期矛盾运动，以及下腔静脉和肝静脉增宽等表现。
6、心导管检查：缩窄性心包炎的主要特点为肺微血管压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高和趋于相等，心排出量减低。
诊断
如患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张和静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或心瓣膜杂音时，应考虑本病。如再有急性心包炎的过去史，心脏搏动减弱，听到心脏舒张早期额外音，脉压小、奇脉和下肢浮肿，X线检查发现心包钙化和心电图发现QRS波群、T波和P波改变常可明确诊断。进一步可做电脑断层显像和核磁共振显像检查有无心包增厚。个别不典型病例需进行右心导管检查以明确诊断。
鉴别
甲状腺功能低、类风湿性关节炎、
红斑狼疮等病都可以引起慢性心包积液，一般并无心脏症状，只是影像学检查可发现心影变大。
注意与限制性
心肌病鉴别。（详见本网专科大楼中的《限制型心肌病》）
治疗
应及早进行心包剥离术，以免病程过久，心肌有萎缩和纤维变性，影响手术的效果。
结核性心包炎患者，应在结核活动已经静止后考虑手术，以免过早手术造成结核的扩散，并且手术后应继续抗结核治疗。
另外，术前应改善患者的一般状况，严格休息，低盐饮食，使用利尿剂或抽出胸水或腹水等。有心力衰竭或心房颤动的患者可适当应用洋地黄类药物。
注意：术后心脏负担不应立即过重，应逐渐增加活动量。静脉补液必须谨慎，否则会导致急性肺水肿。由于萎缩的心肌恢复较慢，因此手术成功的患者常在术后4~6个月才逐渐出现疗效。
在心包感染已基本控制的情况下，临床出现以下几种情况，也应及早争取手术，如心脏进行性受压，用单纯心包渗液不能解释；在心包渗液吸收过程中，心脏受压症状越来越明显；磁共振显像显示心包增厚和缩窄等。
预后
如能及早进行心包的彻底的剥离手术，大部分患者可获得满意的效果。少数患者因病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化等严重病变，则预后较差。
