缩窄性心包炎43例的外科治疗

时间 : 2009-11-30 02:02:53 来源：lw.china-b.com

[摘要]

1临床资料199406/200212，我科收治缩窄性心包炎43例，年龄13～65岁，病程6mo～8a，平均38mo，1a内心包积液史16例，结核病史10例，胃癌病史

199406/200212，我科收治缩窄性心包炎43例，年龄13～65岁，病程6mo～8a，平均38mo，1a内心包积液史16例，结核病史10例，胃癌病史2例，心包转移性腺癌而未找到原发灶1例，左上中心性肺癌心包转移2例，肿瘤术后放疗史7例，细菌性心包炎史21例，合并室间隔缺损1例.主要症状为心悸、胸闷、乏力、腹胀、食欲下降.主要体征为颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、双下肢水肿、心率增快、脉压差缩小，心尖搏动消失、心音遥远，胸水者7例.心电图示ST段改变40例，心率失常11例.四周静脉压18～52cmH2O，合并糖尿病6例.手术均采用气管插管、静脉复合麻醉下正中切口行心包大部分切除术，1例同期行室间隔缺损修补术，2例行心包内左全肺加心包切除.心包增厚3～15mm，心包内局限性积脓者15例，干酪样坏死物质8例，心包钙化者4例，房室沟内有环行缩窄者7例.右室流出道撕裂1例，术后心率失常3例.术后早期中心静脉压平均下降13.5cmH2O.围手术期死亡1例系放疗患者，1a内死亡3例，死亡率9.3%.余患者术后症状改善明显，心功能多恢复至Ⅰ，Ⅱ级.

缩窄性心包炎的病因并不完全清楚，非特异性的原因占首位.本组经病理证实结核性10例，占23.26%；非特异性21例，占48.84%；癌性及放疗所致12例，占27.90%.心包组织病理检查是鉴别心包炎病因的重要方法.随着恶性肿瘤发病率的上升和放射治疗强度的增加，胸部放疗已成为慢性缩窄性心包炎的主要病因之一［1］.

目前慢性缩窄性心包炎的治疗仍以手术为主，疗效确切［2］.正中切口可取得较好的术后血流动力学效果.原因可能与正中切口剥离更广泛、充分松解了上下腔入口有关.且手术显露充分、易于处理出血、术后并发症较少.其剥除顺序和范围多遵循先左后右、先流出道后流入道、双侧心包剥除在保护膈神经的前提下达双侧肺静脉水平，充分游离心尖、上下腔静脉入口［3］，尽可能切除膈面心包，防止术后再粘连.对心包粘连致密、嵌入心肌者应做岛状剥脱，防止十字切开再粘连，减少锁枷样心包对心脏舒张的限制.剥脱右室流出道及肺动脉根部时应仔细、轻柔、防止发生大出血.本组1例撕裂右室流出道，因其壁薄，缝合困难，用增厚心包片与主肺间隔缝合加压止血获得成功，所以不应急于剪除剥脱之增厚心包.

术后低心排是缩窄性心包炎常见的死亡原因.正确、有效的围手术期处理对降低手术死亡率有重要意义：①术前加强营养，改善心脏功能；间断输入白蛋白，提高胶体渗透压，同时加强强心利尿治疗，改善心肌收缩力，减轻组织水肿；反复抽放胸腹水，有效降低术后回心血量.②术中术后持续监测有创动、静脉压.控制液体入量，积极强心利尿，防治心力衰竭，减少术后早期死亡；同时维持水电解质平衡，正确使用呼吸机.对结核性患者应进行正规抗结核治疗［2，4］.

总之，对于慢性缩窄性心包炎，术中将缩窄的心包彻底松解、切除是治疗该病的关键.同时术中、术后正确有效的处理和心功能的维护，也是手术成功的关键，且能明显降低死亡率.

［1］YetkinU，KestelliM，YilikL，etal.Recentsurgicalexperienceinchronicconstrictivepericarditis［J］.TexHeartInstJ，2003，30：27-30.

［2］BozbugaN，ErentugV，ErenE，etal.Pericardiectomyforchronicconstrictivetuberculouspericarditis：Risksandpredictorsofsurvival［J］.TexheartInstJ，2003，30：180-185.

［3］王振捷，于洪泉，刘洪生，等.113例缩窄性心包炎的诊断及外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20：129.

［4］BertogSC，ThambidoraiSK，ParakhK，etal.Constrictivepericarditis：Etiologyandcausespecificsurvivalafterpericardiectomy［J］.JAmCollCardiol，2004，43：1445-1452.