婴幼儿腹泻 （婴幼儿消化不良） 疾病

婴幼儿腹泻的治疗内容

治疗方式：

药物治疗 支持性治疗

治疗内容：

1、原则 ①开始出现腹泻后，给消化道以适当的休息；②控制肠道内外感染；③纠正水与电解质紊乱；④良好的护理。 2、饮食疗法 开始时给消化道以适当休息，轻，中型患儿减食至平时半量左右4～6小时；重型者6～12小时，减食期间液体补充：轻，中型患儿配制“初液盐”口服，病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍，口服葡萄糖液浓度不宜超过2%，钠浓度不超过50mmol/L；重型者应静脉输液，恢复饮食时，人乳喂养儿应减产每次哺乳时间；人工喂养儿可从米汤，稀藕粉或稀释的牛乳（或酸奶）开始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到浓，逐步增加，除食欲不振和严重呕吐外，加乳无须顾虑，因腹泻后患儿体内营养大量消耗，增加食物后虽大便次数可增加，但肠道吸收与食入量成正比，禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良，一般应于治疗48小时后给以足够热量，5天左右恢复正常饮食。 3、液体疗法 (1)口服补液盐：1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐（oral rehydration salt,ORS）所配制的饮料，在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用，我国自1980年以来在各省市广泛使用，取得较好的效果，配制1升ORS饮料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g，其电解质浓度为：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L，由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水，应将ORS稀释1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L，K10～13.3mmol/L，以40～53.4 mmol/L，HCO315～20mmol/L，葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖浓度仍保持促进消化道水，钠的吸收，第一日给ORS量：轻度脱水50～60ml/kg，在4小时内服完；中度脱水70～100ml/kg，在4～6小时内服完，同时应按后述方法补充钾和钙，最近，WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠，因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定，临床应用也证实了这种代替法的优点，此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉，认为用谷物粉配制后，味道可口患儿容易接受，服用时发生呕吐者较少，粪便成形较快，临床实践已证明其疗效，确能促进水和电解质的吸收，华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，确能防治脱水，优于用ORS原方，至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者，皆需先静脉补液，如在农村不便进行静脉滴注，也可用胃管滴注ORS，如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好，则应设法静脉输液。 (2)胃肠道外补液：对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿，应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则，分步骤地进行治疗，先较快地恢复循环量并补充累积损失，再较慢地补充继续丢失和生理消耗，近十余年来，国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势。 1)补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量，继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg（轻度脱水120～150ml/kg，中度脱水150～180ml/kg，重度脱水180～200ml/kg），一般病例4～12小时后可开始喂奶（奶量计算包括在上述液量内），如腹泻仍重，第二天有的仍需输液，高渗性脱水需在2～3日内缓慢纠正脱水，脱水纠正后每日液量只需补充继续丢失和生理消耗量约每日100～120ml/kg。 2)液体组成：第一日补液内容：等参电解质溶液（包括Na+及k+）和非电解质溶液（葡萄糖液）全日容量比例根据脱水性质决定：等渗性脱水宜为1：1（相当於1/2张力电解质液）；低渗性脱水用2：1（相当于2/3张力电解质液）；高渗性脱水时，应根据高渗的严重程度，使二者的比例成为1：1至1：2（总浓度相当于1/3张力电解质液），避免血清钠浓度降低过快，引起相对性水中毒，1990年Ronald kallen建议平均全日给钠，对病情较轻，肾功能较好的患儿，或条件不具备时，电解质液可单用生理盐水，但酸中毒明显时应用“2：1液”（生理盐水2分加1/6mol炭酸氢钠或乳酸钠1分）作为含钠液，有低钾血症者，在输液排尿后，在以上液体余量中加氯化钾0.3%滴入。 3)补液的步骤及速度：原则是将所需液体按含钠浓度，先浓后淡，先快后慢地输入，开始输时：等渗和低渗性脱水用“2：1”液，高渗性脱水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液，4分生理盐水，2分1/6mol乳酸钠液）20mlg/kg，在半至1小时输入，以恢复循环量，然后再将含钠液浓度逐渐降低，将全部液体在24小时内输完（高渗脱水在48小时输完），一般速度为8～10ml/kg/小时，高渗 性脱水按5～8ml/kg/小时，低渗性脱水为防止脑细胞迅速缩小，应避免输高渗性液体，Kallen建议补液。 4)钾的补充：一般患儿补钾2～4mmol/kg·d（相当于10%KCI液1.5～3ml/kg·d）在患儿排尿后开始口服，将全日量均分为3～4次，低钾明显者，可缓慢静脉滴入氯化40mmol/L(0.3%)，全日量可增至4～6mmol/kg·d（相当于15%KCI2～3ml/kg·d），如全部氯化钾均需静脉滴入（不可静脉推入或加滴器小壶中滴入），应均匀分配于全日静脉输液中，较安全的办法是将氯化钾100mg/kg加入排尿后第一批输液中（0.3%KCI）静脉滴入，低钾情况一般都能好转，然后将所需氯化钾其余部分分3～4次口服补充，静脉给钾过浓，过快，可致高钾血症而猝死，应特点注意，因食物中含钾丰富，饮食恢复至正常量一半时，可停止补钾。 5)钙和镁的补充：在补液过程中，如患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐，可将10%葡萄糖酸钙10ml稀释一倍，静脉滴入，必要时可重复，能口服时可给10%氯化钙5～10ml/次，每日3～4次，此类患儿多有佝偻病，抽搐停后可肌注维生素D20～30万单位，并继服钙剂，脱水重，久泻及有低镁症状者，可肌注25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。 6)对严重酸中毒的处理：一般酸中毒经上述输液治疗，肾功能恢复后，多可纠正，如酸中毒严重，可增加乳酸钠或碳酸氨钠用量，代替等量的生理盐水。 7)输血或血浆：对腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆，每次25～50ml，必要时1～3日重复一次，共2～4次，贫血者代之以输全血。 4、中医疗法 5、控制肠道感染 针对病原体采用适当的抗菌药物，尤对严重病例为然。 (1)对致病性大肠杆菌感染：除侵袭型大肠杆菌外，很少侵入组织，细菌大量聚积在肠道内，应选用肠道不易吸收的杀菌药，疗效不好时，应测药物敏感试验，作为用药参考，常用药物用： 1)卡那霉素；2)庆大霉素；3)巴龙霉素；4)甲氧苄氨嘧啶。 (2)对侵袭型大肠杆菌感染：肠道不吸收的杀菌药对此类感染疗效不好，可采用治疗杆菌痢疾的药物，氨苄青霉素效果较好，剂量50mg/kg·d，分4次静脉注射。 (3)对鼠伤寒感染：旯好根据药敏感试验选用抗生素，药敏结果未出前，用氨苄青霉素或复方新诺明等。 (4)对菌群紊乱之后继之金黄色葡萄糖菌，绿脓杆菌或变形杆菌感染：发现有早期菌群紊乱情况时，应及时停原用抗生素，给口服乳酶生0.3～0.9g每日3次，可扶植肠道常住菌，抑制致病的过路菌，并加服复合维生素B，维生素C和叶酸，可在数日内纠正肠道菌群紊乱，症状也随之好转，如好转不明显且大便涂片大肠杆菌明显减少时，可用正常婴儿大便5～10g，以生理盐水混成混悬液，每日1次，直肠保留灌肠，可较快恢复，有金黄色葡萄球菌感染者，可选用：红霉素，新型青霉素，庆大霉素，万古霉素或先锋霉素Ⅵ治疗；有绿脓杆菌感染时选用多粘菌素Ｂ，羧苄青霉素或庆大霉素；有变形杆菌感染时选用氨苄青霉素，卡那霉素或头孢霉素治疗。 (5)对轮状病毒感染：用α干扰素10u/次，每日2次肌注注射，连续3～5天治疗秋季腹泻有显著疗效。 (6)对空肠弯曲菌感染：以红霉素为首选药物，剂量25～50mg/kg·d，分3～4次口服，对庆大霉素，新霉素，痢特灵亦敏感，但对复方新诺明不敏感。 (7)对肠炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺药均有效。 (8)对真菌感染：口服制霉菌素，剂量12.5万～50万单位，每日2～4次，同时停用原来应用的抗生素，如肠道吸收功能受损明显，宜选用注射药物，如二性霉素乙。 预后 取决於病因，营养状况及治疗的迟早，耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差，病毒性肠炎预后良好，营养不良和佝偻病患儿发生腹泻，由于机体调节功能差，预后较差，病情重，治疗较晚，发生严重并发症，如急性肾功能衰竭 或严重继发感染者预后不良。

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