新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸 疾病

典型症状

白细胞增多 腹水 腹胀 肝功能异常 肝细胞坏死 黄疸 昏迷 碱性磷酸酶增高 皮肤瘙痒 脾肿大

• 建议就诊科室：

  新生儿科 儿科学

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  病因治疗 手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

粪细菌培养 胰蛋白酶 耳、鼻、咽拭子细菌培养 蛋白电泳 血清碱性磷酸酶 乙肝两对半 尿常规 尿液细菌培养 淀粉酶 外科检查 凝血时间 血常规 血液生化六项检查 剖腹探查

重点检查项目

1.血象检查：血细胞计数显示中性粒细胞减少，血小板减少。 2.血生化检查：可有轻重不等的高结合胆红素血症(34.2～256.5µmol/L)，血清碱性磷酸酶 ，γ-谷氨酸 转酞酶及胆固醇显著升高，转氨酶可有增加，其他肝脏蛋白通常正常，可有轻度溶血，凝血时间延长，轻度酸中毒和提示先天性感染的脐血IgM增高，肝内胆管发育不良血中胆酸，胆固醇明显增高，后者可高达14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)，谷丙转氨酶(ALT)轻度升高，碱性磷酸酶增高十分显著。 动态观察血胆红素对鉴别也有一定帮助，如逐渐下降，应考虑为肝炎，婴儿肝炎时血甲胎蛋白明显增高，而胆道闭锁时血碱性磷酸酶，5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高显著，但两者有少数重叠。 3.新生儿乙型肝炎病毒感染：除血液外乙型肝炎病毒可存在于大多数体液，包括乳汁，但粪便中似乎没有，慢性HBsAg携带母亲如果具有： (1)HBeAg阳性同时又HBeAb阴性。 (2)有可检出水平的血清特异性乙型肝炎病毒DNA聚合酶。 (3)有较高水平的血清HBcAb，其胎儿和婴儿获得感染的危险最大，有少数幸存者出现肝脏结构的重建而接近正常。 4.病原学检查：鼻咽部冲洗物，尿，大便和脑脊液可用于培养病毒，特殊的血清学检查可有助于诊断(TORCH效价)。 5.α1-抗胰蛋白酶 (α1-AT)缺乏：实验室检查血清蛋白电泳 α1球蛋白明显降低，胰蛋白酶抑制容量减少，免疫扩散法测定血清α1-AT浓度比正常减少50%以上，肝病理切片肝细胞内有耐淀粉酶 的PAS染色阳性小体，但最可靠还是Pi基因型测定。 6.肝组织学检查：经皮肝穿刺所得的肝组织学检查可区分肝内或肝外胆汁淤积，但不能区分肝组织内的特殊感染原，例外的是巨细胞病毒可在肝细胞胆管上皮细胞胞浆内形成包涵体，以及疱疹病毒的核内嗜酸性包涵体，常见表现为小叶结构紊乱的局灶性坏死，多核巨细胞形成，肝细胞空泡样变，索样结构消失，肝细胞内和小管性胆汁淤积可以是持续性的，门脉改变不明显，但可出现新生结节增生和轻微纤维样变。 肝内胆管发育不良肝组织学改变为小叶间胆小管明显稀少，胆道闭锁病理特点为：胆管增生，早期肝细胞有胆红素淤积，胆小管有胆栓形成，门脉区炎症反应，小叶间有纤维化，肝小叶结构基本完好，而婴儿肝炎肝小叶结构变形，炎性细胞浸润明显，并有局灶性肝细胞坏死，胆小管病变相对较轻微。 肝的活组织检查可以在90%以上病例中区分胆汁淤积与胆管闭锁。 7.基因检查：有些基因遗传性先天代谢缺陷疾病，患儿的父母应尽早地做基因检查。 8.B超检查：胆管系统的超声检查可用于确定胆总管囊肿是否存在，如发现胆囊缺如或发育不良，应考虑为胆道闭锁，常伴有多脾综合征，腹内脏易位，肠回转不良，右位心及腹内血管畸形等，心血管的异常包括：末梢及瓣膜型肺血管狭窄(最常见)，房间隔缺损，主动脉缩窄及法洛四联症。 9.X线检查：胆道闭锁常规做X线胸透可以显示多脾综合征的畸形，必要时长骨X线检查可发现肱骨，股骨，胫骨干骺端呈“芹菜梗样”改变。 10.CT和MRI检查：必要时CT和MRI检查可发现颅内钙化。 11.十二指肠引流液测定：十二指肠插管后，每2小时收集1次十二指肠液，直至发现胆汁或达24h，引流过程中可注入10～15ml 25%硫酸镁，促进胆汁充分排泄，如发现有胆汁，即可排除胆道闭锁，24h仍无胆汁排出，胆道闭锁可能很大，最近有人测十二指肠液胆红素定量及胆酸定性，结果肝炎组21例，20例十二指肠液胆红素>17.1µmol/L(1mg/dl)，胆酸阳性。胆道闭锁17例，胆红素均<17.1µmol/L(1mg/dl)，胆酸均阴性。 12.核素检查：肝胆核素扫描发现肝清除循环血中核素并排泄到肠腔内的功能下降。 (1)131I玫瑰红(rose bengal)排泄试验：静脉给药后，收集48h所排粪便，如粪便中核素小于所注射量的10%，胆道闭锁可能大，缺点是收集粪便时需将尿完全分开，常有一定实际困难。 (2)99mTc标记的亚氨基双醋酸(iminodiacetic acid)衍生物排泄试验：胆道闭锁时99mTc可被肝细胞摄取显像，但无核素排至肠道，而特发肝炎肝摄取核素延迟，最终能将其排至胆道及肠道，虽排泄比正常减少，其优点是放射剂量小，γ摄像造影分辨力高，缺点是半衰期短，超过24h即不能形成影像，可使少数排出核素延迟的婴儿肝炎，出现假阴性。 为了提高核素检查正确率，可在检查前先服用苯巴比妥(每天5mg/kg)3～5天，如胆道通畅，可促进核素由胆道排出，以减少假阴性结果。

诊断鉴别

根据临床表现和实验室检查即可确诊，但须同时明确病因诊断，须详询病史，包括母亲妊娠史，生产史，喂养史等，详细体检，选择实验室检查和辅助检查，尽早明确病因诊断。 鉴别诊断 1.感染所致围生期和新生儿肝炎 必须仔细区分肝内感染性胆汁淤积和遗传性，代谢性原因(先天异常)，因为其临床表现十分相似，应及时进行有关半乳糖血症 ，先天性果糖不耐受和酪氨酸血症的检查，因为可实行特殊的饮食疗法，还应该考虑α1-抗胰蛋白酶 缺乏，囊性纤维增生症和新生儿铁储存异常性疾病，当考虑Alagille或Zellweger综合征时，特殊的体格特点有助于诊断，除非胆管自发性穿孔，肝外性胆汁淤积患儿一般表现尚可;大便通常完全白色，肝脏增大且硬，组织学所见见表1，早产 儿，低于胎龄儿多考虑为婴儿肝炎。 2.肝内或肝外胆汁淤积。 3.“胆汁浓缩综合征” 这种情况是由于一些溶血性疾病(Rh，ABO)的新生儿和一些接受全静脉营养的婴儿，其胆汁积聚 在小胆管或中等大小的胆管中，同样机制可引起胆总管的固有阻塞，在Rh血型不合 时的缺氧-再灌注损伤也可引起胆汁淤积，严重溶血时，胆汁淤积可以是完全性的，伴有白便，胆红素水平可高达40mg/dl(684µmol/L)，主要呈直接反应，如果胆汁浓缩发生在肝外胆管，与胆管闭锁的鉴别比较困难，可行利胆剂(考来烯胺，苯巴比妥，熊果酸脱氧胆酸)试验治疗，一旦大便颜色转为正常或99mTc-DIDA扫描见到胆汁排泄到十二指肠，则可确定肝外胆管是开放的，在大便颜色转为正常期间，有时父母诉说在患儿粪便中发现小的胆汁色的栓子，尽管大多数病例需在2～6个月时间内缓慢恢复，对于持续2周以上的完全性胆汁淤积仍需要进行进一步的检查(超声，DIDA扫描，肝活检)，可能时行剖腹探查 肝外胆管，必要时行胆总管冲洗以去除梗阻的浓缩胆汁物质。 当怀疑是特发性新生儿肝炎时(没有感染的，代谢的和中毒的原因)，应证实胆管存在而不是肝外的“外科性”疾病，这方面DIDA扫描和超声波检查可能有助于诊断，有人在DIDA扫描时用了肠线试验，证明胆道无闭锁，肝的活组织检查所见常具有诊断意义，特别是对6～8周以上的婴儿，然而，活组织检查可能对4周以下的婴儿产生误导，若没能检查出胆管树的开放时，肝活组织检查无诊断此病的典型所见时，或是持续性完全胆汁淤积(白便)者，提示需要有经验的外科医生做小型剖腹探查术及手术中的胆管造影术，偶尔显示出小的但未闭合的肝外胆管树(发育不全)，它很可能是胆汁流减少的结果，而非原因，不必再重建发育不全的胆管。 4.肝外胆管闭锁 胆道闭锁与婴儿特发肝炎临床区分有时较困难，但却很重要，婴儿肝炎误认为胆道闭锁而行麻醉，手术，无疑会对病儿造成伤害;而胆道闭锁在生后2个月以内手术治疗，成功率可达80%左右，3个月后才手术者，多数失败，至今没有一种实验室检查能完全将胆道闭锁与婴儿肝炎纯然分开，诊断有赖于对病史，体检及实验室检查进行综合分析，有时尚须进行动态观察，例如本病女多于男，肝炎则相反，伴有多发性畸形者，本病可能性很大，早产儿 ，低于胎龄儿多考虑为婴儿肝炎，如粪便色很黄或绿色，则可除外本病，肝炎及代谢异常，新生儿早期肝脾肿大，而本病早期肝大 较轻，以后才进行性增大，且常涉及肝脏左右两叶;数周后多数病儿脾才逐渐增大，动态观察血胆红素对鉴别也有一定帮助，如逐渐下降，应考虑为肝炎，婴儿肝炎时血甲胎蛋白明显增高，而胆道闭锁时血碱性磷酸酶，5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高显著，虽两者有少数重叠，B超检查时如发现胆囊缺如或发育不良，应考虑为本病，两者区分困难时，可采用十二指肠引流液测定，核素检查，肝脏活检等，正确率可达95%左右。 在病程早期用苯巴比妥治疗[3～5mg/(kg·d)，5～7天]以后进行的DIDA分泌研究可以区分胆汁淤积是肝内或肝外性的，虽然胆管闭锁时有持续性的血清γ-谷氨酸 转肽酶或碱性磷酸酶水平升高，以及长期凝血酶原时间延长，但这些改变在严重的新生儿肝炎，α1-抗胰蛋白酶缺乏症 及胆管缺乏时也曾报道过，此外，这些试验不能区分肝外系统的阻塞部位，通常，胆管闭锁时转氨酶只能轻度增高，血清蛋白及凝血因子在病初不会受影响，常规X线胸透可以显示多脾综合征的畸形，胆管系统的超声检查可用于确定胆总管囊肿是否存在。 诊断的主要问题在于这种病难于与新生儿肝炎，胆管缺如，胆总管囊肿或原有的胆道阻塞(结石，胆栓)之间区分，虽然自发性肝外胆管穿孔导致黄疸及白便，婴儿常常由于胆汁性腹水 引起的化学性腹膜炎 而症状很重，却没发现肝大。 如果在出生60天以前不能排除胆管闭锁，则需要外科检查，剖腹探查术应包括肝的活组织检查，如果胆囊存在，还要做胆管造影，在胆囊中有黄色胆汁，说明肝外胆管系统近端无闭锁，放射线摄影术看到在十二指肠中的造影剂，就可以排除远端肝外胆管有阻塞。