细菌性肝脓肿 （bacterial hepatic abscess，化脓性肝脓肿，肝脓肿） 疾病

典型症状

背痛 盗汗 钝痛 呃逆 恶心 乏力 肺部感染 腹肌紧张 腹膜炎 腹水

• 建议就诊科室：

  肝病科 感染中心 肝胆外科 外科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肝脏疾病超声诊断 血常规 肝功能检查 肝脏触诊 肝脏及胆囊叩诊

重点检查项目

实验室检查 1.血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，50%有贫血，90%以上有血沉加速，肝功能有一定损害，大部分患者碱性磷酸酶明显升高，转氨酶仅中度升高，约半数胆红素升高，低蛋白血症明显者预后欠佳。 2.肝穿刺可在触痛点最明显的肋间穿刺，针进入皮肤及肌层后，让病人吸一大口气，再尽量呼出并屏息片刻，将针大部刺入肝内，立即抽出内芯，抽吸肝内容，抽取的脓液做细菌培养(阳性率高)，需要时做血培养，但阳性率低。 3.肝脓液培养细菌检出率为20%～50%，致病菌与感染途径有关，从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌;从肝动脉侵入的多为球菌，特别是葡萄球菌，国内532例肝脓液培养85.2%阳性，其中葡萄球菌占38.6%，大肠杆菌占27.4%，其他尚有肠链球菌与溶血性链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，粪产碱杆菌，产气杆菌等，还有部分为混合感染，国内报道，肝脓液培养60%以上为肠道革兰阴性杆菌，常见的阳性球菌也是金黄色葡萄球菌，创伤后及免疫抑制患者的肝脓肿链球菌和金黄色葡萄球菌较为多见，有报告细菌性肝脓肿中36%～45%为厌氧菌感染，约25%患者为需氧，厌氧菌混合感染，以往的无菌性脓肿多数为厌氧菌引起，若常规采用厌氧菌培养技术可提高培养阳性率，厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌，巨核梭形杆菌，微需氧链球菌等。 4.血培养同时做血培养可有致病菌生长，部分与脓液培养的致病菌相同，血培养阴性可能是细菌不经血行感染或已使用抗生素影响培养结果。 影像学检查 1.X线检查 X线检查可发现肝脏阴影增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高，运动受限，肋膈角模糊或胸腔少量积液，右下肺炎症或肺不张等，有时在脓肿部位可出现气液平面，多提示脓肿由产气细菌感染所致，肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象，膈肌运动受限，肋膈角消失，胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。 2.超声波检查 可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面，该检查除能协助临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位，大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或为手术引流提供入路选择，但超声对小于1cm的多发性肝脓肿，往往难以发现，临床诊断时应予注意，从超声学的角度，还需要与其他囊性病变鉴别，一般情况下，肝囊肿的囊壁整齐清晰，囊内密度均匀一致，而肝脓肿的腔壁不规则，界限不清楚，腔内常含有多个回声区。 3.CT检查 CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰，直观的影像资料，主要表现为肝内出现低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影，注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清楚，增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征)，出现“靶”征强力提示脓肿已形成。 4.MRI检查 肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查时具有长T1和T2弛豫时间特点，在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2权重像上信号强度增高，当脓肿形成后，则脓肿在T1权重像上为低强度信号区;脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号强度也较低，但稍高于脓肿部;脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶，在T2权重像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。

诊断鉴别

诊断 诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 ，白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿，如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重，临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症，化脓性阑尾炎，继而寒战高热，肝区疼痛，肝迅速肿大，白细胞增高，并伴乏力，纳差 ，噁心，呕吐重者出现全身脓毒症状，肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性;但亦有表现为胀痛 ，灼痛，跳痛，甚或绞痛者;如脓肿刺激右膈可出现右肩，背痛 ，发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热，多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿，重症病人可出现黄疸，肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染 ，膈下脓肿，腹膜炎 ，盆腔脓肿 等，如就诊时已出现并发症常混淆诊断，右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。 细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起，化验可见白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。 鉴别诊断 细菌性肝脓肿 鉴别诊断较困难，因临床上同有发热，白细胞增多等炎症反应，且肝脏肿大，肝区压痛的病变并不单仅肝脓肿一种，兹就下列几种常见疾患，分别论述其与肿脓肿的不同点： 1.胆囊和胆道疾患 胆囊和胆道疾患常有急性发作史，如为单纯胆石 症，则全身反应不显著而恶心呕吐常为突出的表现;而肝脓肿一般多不伴有恶心呕吐，急性胆囊炎 常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪得肿大的胆囊;而肝脓肿则主要表现为肝脏之向上肿大，胆囊不能触及，胆总管结石 伴有严重胆管炎者，临床上有时与肝脓肿甚相似，但胆管结石常伴有恶心呕吐及黄疸 ，在早期其肝脏的肿大和触痛常不明显，而横膈也无升高和活动限制现象。 2.右膈下脓肿 膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难，术前之正确诊断有时几乎不可能，一般说来，细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿尤为严重;在后者，寒战和间歇型的高热不如肝脓肿显著，相反，胸壁的疼痛在膈下脓肿较为显著，放射到肩部的现象比较经常，且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显，膈下脓肿形成前几乎常有先驱病变如急性阑尾炎 穿孔及溃疡病穿孔 等;然而上述病灶也可以引致肝脓肿。 X线检查有时可对上述两种病变作出鉴别，一般单纯的膈下脓肿在前后位片上可见肋膈角模糊，侧位片上可见后侧的肋膈角模糊，而肝脓肿并有膈下脓肿者，在前后位片中可见心膈角模糊，侧位片上可见前面的肋膈角模糊，B型超声检查对诊断帮助更大，当超声和CT扫描不易鉴别时，磁共振冠状面图像可以确诊。 3.阿米巴性肝脓肿 一般说来，多发性细菌性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿在临床上也有不同表现，前者多有突然的寒战，高热及出汗，肝脏的肿大和压痛明显，白细胞增加较显著，黄疸也较多见;而单发性细菌性肝脓肿则上述表现均较轻微或缓和，同样，阿米巴性肝脓肿的临床表现较之多发性细菌性肝脓肿也较缓和，两者之间的鉴别多不困难，但阿米巴性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿的症状则颇多相似之处，两者之鉴别有时非常不易。 最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，如在患者粪便中找到阿米巴滋养体，更具有诊断意义，此外，阿米巴性肝脓肿的症状较轻，白细胞增加不显著，且以嗜酸性者为多，病程较长，但贫血 较明显;肝大 明显，肋间水肿 ，局部隆起及压痛较明显，确实的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后，根据脓液的性质及细菌检查结果，方能作出最后结论。 4.其他 门静脉血栓性静脉炎 有时也需与肝脓肿鉴别，单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血回流不畅(主要是因肝硬化 及肝癌引起)及门静脉壁有病变，或者血液的成分有所改变(主要是红细胞增多或血小板增加)等原因产生，发病后门静脉内有血栓形成 ，患者也可有轻度寒战和发热等症状，有时可能与肝脓肿混淆，惟血栓性门静脉炎有时并可有腹水 ;而肝脏则多无明显肿大，无触痛，亦无黄疸，一般鉴别尚不困难。 肝癌有时与肝脓肿在鉴别上也有困难，虽然肝癌患者其肝脏的肿大多是结节性，质较硬，局部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B型超声检查等有助于鉴别。 右下叶肺炎 有时也有可能与肝脓肿混淆，后者所表现的寒战发热，右侧胸痛，呼吸急促，咳嗽，肺部啰音，白细胞增高，均可疑为有下叶肺炎的表现，惟在肝脓肿时肺部一般无实变的症状，横膈有升高现象，肝脏有肿大和压痛，当可作出鉴别。 近年来，随着医疗设备和临床诊疗技术的不断进步，为本病的临床诊断提供了很多有利的条件，重要的是临床医师要能考虑到本病的存在，因为早期诊断是改善本病及预后的关键。