小儿急性肾小球肾炎 （小儿急性链球菌感染后肾小球肾炎，小儿急性肾炎，小儿急性肾炎综合征） 疾病

典型症状

代谢性酸中毒 蛋白尿 低蛋白血症 发绀 乏力 腹水 高钾血症 高血压 昏迷 纳差

• 建议就诊科室：

  小儿肾内科 儿科学

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

尿沉渣 胸部透视 血液检查 血液生化六项检查 免疫学检测 尿液分析 肾功能检查

重点检查项目

1.尿液分析 尿液改变有很大的个体差异，一般表现为： (1)尿量 少而比重较高。 (2)常见有肉眼血尿，尿液外观为烟雾状的咖啡色，常伴有红细胞管型，尿沉渣 中的红细胞为畸形。 (3)常有蛋白尿，但程度不一，一般24h尿蛋白定量 为0.2～3.0g，如果蛋白尿明显并持续时间较长，可发生肾病综合征。 (4)尿中有白细胞和白细胞管型，早期尤显著。 (5)多种管型尿：除红细胞管型，白细胞管型外，还可有透明管型，颗粒管型及透明管型等。 2.血液检查 (1)红细胞计数及血红蛋白可稍低，系因： ①血容量扩大，血液稀释， ②伴肾功能衰竭者出现促红细胞生成素 减少导致肾性贫血， ③溶血性贫血。 (2)白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否继续存在有关。 (3)血沉多增快，1～3月内可恢复正常。 3.血生化及肾功能检查 肾小球滤过率(GFR)呈不同程度下降，但肾血浆流量仍可正常，因而滤过分数常减少，与肾小球功能受累相比，肾小管功能相对良好，肾浓缩功能多能保持，临床常见一过性氮质血症，血中尿素 氮，肌酐轻度增高，伴急性肾功能不全时可出现血中尿素氮 ，肌酐的明显升高，不限水量的患儿，可有轻度稀释性低钠血症，此外病儿还可有高血钾及代谢性酸中毒，血浆蛋白可因血液稀释而轻度下降，在尿蛋白达肾病水平者，血清白蛋白下降明显，并可伴一定程度的高脂血症。 4.链球菌感染的证据 可进行皮肤病灶或咽部拭子细菌培养以发现A组β溶血性链球菌，或者检查血清中抗链球菌溶血素或酶的抗体，抗“O”(ASO)升高见于80%以上呼吸道感染为前驱症状的病人和50%以脓疱疮为前驱症状的病人，一般在感染后2～3周开始升高，3～5周达高峰，半年内恢复正常，还可检测抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNAase B)，抗玻璃酸酶(anti-Htase)及抗双磷酸吡啶核苷酸酶(anti-ADPNase)，这些酶活性的增高都是链球菌感染的证据，Anti-Htasc在皮肤感染时阳性率较高，Anti-ADPNase则在呼吸道感染时阳性率高，而Anti-ADPNase B则在两种感染时阳性率都>90%。 5.免疫学检查 血清总补体 (CH50)和补体3(C3)水平的下降是诊断急性肾小球肾炎的关键，但下降水平与病变程度及预后无关;血清γ球蛋白和免疫球蛋白IgG水平常增高;血清补体4(C4)水平正常或轻度降低，降低的血清补体3多在1～2月内恢复正常，但少数3个月才恢复正常。 6.肾活体组织检查 早期表现为毛细血管内渗出性，增生性炎症，内皮细胞及系膜细胞增生，上皮下大量沉积物并且呈驼峰样，后期以轻度系膜增生为主，严重病人可出现大量新月体。 7.ECG 可表现为低电压，T波低平等改变。 8.X线 胸片可发现心影轻度增大;发生严重循环充血时，可发现肺水肿表现。 9.超声波检查 可见双肾正常或弥漫性肿大，皮质回声增强;发生严重循环充血时，肝脏增大。

诊断鉴别

诊断标准 1.临床特点 典型急性肾小球肾炎诊断并不困难，链球菌感染后，经1～3周无症状间歇期，出现水肿，高血压，血尿(可伴有不同程度蛋白尿)，再加以血C3的动态变化即可明确诊断。 2.实验室检查 但确诊APSGN则需包括下述3点中的2点： (1)检出致病菌：在咽部或皮肤病损处，检出致肾炎的β溶血性链球菌。 (2)检出抗体：对链球菌成分的抗体有一项或多项呈阳性，如ASO，anti-DNAaseB抗体，anti-Hase抗体，anti-ADPNase抗体等，为了使诊断的准确率达到90%，必须进行多种抗体测试，值得注意的是，早期使用抗生素治疗，能阻止上述抗体的产生，并使咽部细菌培养为阴性，但不能阻止APSGN的发生。 (3)补体降低：血清补体C3降低。 鉴别诊断 由于多种肾脏疾病均可表现为急性肾炎 综合征，还有一些肾脏病伴有血C3下降，因此需要进行鉴别诊断。 1.其他病原体感染后的肾小球肾炎 已知多种病原体感染也可引起肾炎，并表现为急性肾炎综合征 ，可引起增殖性肾炎的病原体有细菌(葡萄球菌，肺炎 球菌等)，病毒(流感病毒，EB病毒，水痘 病毒，柯萨基病毒，腮腺炎病毒，ECHO病毒，巨细胞包涵体病毒及乙型肝炎 病毒等)，肺炎支原体及原虫等，参考病史，原发感染灶及其各自特点一般均可区别，这些感染后肾炎患者往往C3下降不如APSGN显著。 2.其他原发性肾小球疾患 (1)膜增生性肾炎：起病似急性肾炎，但常有显著蛋白尿，血补体C3持续低下，病程呈慢性过程，必要时行肾活检鉴别。 (2)急进性肾炎 ：起病与急性肾炎相同，常在3个月内病情持续进展恶化，血尿 ，高血压 ，急性肾功能衰竭 伴少尿持续不缓解，病死率高。 (3)IgA肾病：多于上呼吸道感染后1～2天内即以血尿起病，通常不伴水肿 和高血压，一般无血清补体下降，有时有既往多次血尿发作史，鉴别困难时需行肾活体组织检查。 (4)原发性肾病综合征 肾炎型：肾炎急性期偶有蛋白尿严重达肾病水平者，与肾炎性肾病综合征易于混淆，经分析病史，补体检测，甚至经一阶段随访观察，可以区别，困难时需行肾活体组织检查。 3.继发性肾脏疾病 也可以急性肾炎综合征起病，如系统性红斑 狼疮，过敏性紫癜 ，溶血尿毒综合征 ，坏死性小血管炎，Goodpasture综合征 ，据各病之其他表现可以鉴别。 4.急性泌尿系感染或肾盂肾炎 在小儿也可表现有血尿，但多有发热，尿路刺激症状，尿中以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别。 5.慢性肾炎 急性发作 儿童病例较少，常有既往肾脏病史，发作常于感染后1～2天诱发，缺乏间歇期，且常有较重贫血 ，持续高血压，肾功能不全，有时伴心脏，眼底变化，尿比重 固定，B超检查有时见两肾体积偏小。