小儿结核性脑膜炎 （结脑） 疾病

典型症状

惊厥 低热 无力 头痛 食欲减退 消瘦 高热 烦躁不安 颈部强硬 偏瘫

• 建议就诊科室：

  神经内科 结核病科 内科 感染中心

• 易感人群：

  幼儿

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑脊液压力 脑膜刺激征 神经系统检查 血常规 结核杆菌检查 结核菌素试验（OT 脑脊液结核性脑膜炎抗体 颅脑MRI检查 颅脑CT检查

重点检查项目

1.周围血象白细胞计数正常或轻度升高。 2.脑脊液检查： (1)常规检查：脑脊液压力 增高。 (2)淋巴细胞转化试验。 (3)免疫球蛋白测定 (4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定，溶菌酶 指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查。 3.病原学的依据： (1)CSF细菌涂片 和细菌培养检出率较低。 (2)皮肤结核菌素试验。 (3)早期诊断：多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。 另可采用酶联免疫吸附试验 (ELISA)检测CSF中结核抗体，以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性，但应注意假阳性和假阴性的可能。 4.X线摄片检查： 肺部有结核病变者约为42～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右，胸片正常者，不能否定结脑。 5.CT，MRI检查： 脑CT约半数显示异常，炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂，部分患者脑实质内显示结核瘤，直径0.5～5cm，单发或多发，多位于额，颞及顶叶，增强扫描显示环状强化或密度增高。 脑MR采用Gd-DTPA增强，显示基底池等部位强化，并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。

诊断鉴别

诊断 1、早期诊断依靠详细询问病史：包括密切接触史及BCG接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性，凡有结核病接触史，结素反应阳性或已有结核病的小儿，当出现下列症状时，如性情改变，轻微发热，头痛，抽搐 ，无原因呕吐，顽固性便秘 或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。 2、临床表现：皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义，眼底检查对诊断亦有帮助，眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。 3、胸部X线摄影对诊断有帮助 根据1180例结脑患儿X线检查，显示有活动性肺结核者达86.9%，其中属于粟粒型肺结核者454例，占活动性肺结核的44.2%，但需注意亦有8.6%患儿肺部正常，这些都年长儿童。 4、对可疑为本病的小儿应早做结素试验：阳性反应对诊断有助，但结脑患儿对结素反应有时较弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反应时，应以OT1～2mg或PPD250IU的剂量复试。 5、脑CT检查：北京儿童医院自1986～1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现，结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似，说明脑CT检查对结脑诊断有意义。 6、脑电图检查：急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ(3周/秒以下)及θ(4～7周/秒)慢活动，不对称，可见不对称偶发尖式棘，尖-慢，棘-慢等现理波，于 合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变；表现为局部δ波，但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大， 而对随访治疗效果，判断预后及后遗症有帮助。 7、最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌：应尽量争取在未进行治疗以前认真检查，将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到结核杆菌，曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高 达54%，除 用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查，进行脑脊液培养或豚鼠接种。 8、尚有一些早期诊断方法可供参考： (1)脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。 (2)脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义，因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与化脑也有一定价值。 (3)脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常(正常人<9U/L)，试验的敏感性甚高，简单易行，可做为早期诊断的协助。 (4)脑脊液免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液IgG明显升高，高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎；IgA及IgM稍高，较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。 鉴别诊断 有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别，包括上呼吸道感染，肺炎 ，消化不良，蛔虫病 ，伤寒 ，手足搐搦症等，此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断，在出现脑膜刺激症状及体征后，甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别。 1、化脓性脑膜炎 ：其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高，其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎，鉴别除结核接触史，结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L(1000/mm3)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细菌学检查。 2、病毒性中枢神经系统感染：主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。 (1)流行性乙型脑炎 ：流行于夏秋季，重症多起病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热，头痛 ，嗜睡，3～4天后进入极期，出现高热，抽搐，昏迷 及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大，而轻型病例易与早期结脑混淆，结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎，但乙脑有流行病史，脑脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。 (2)腮腺炎脑膜脑炎：可在冬春季流行，亦可散发，尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆，可根据有腮腺炎接触史，结核菌素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。 (3)脊髓灰质炎 ：在夏秋季流行，起病较急，有典型的双峰热型，多无意识障碍 ，受累肢体腱反射消失，弛缓性麻痹发生较快，与结脑之肢体瘫痪 发生较晚且为强直性麻痹不同。 (4)肠道病毒：如柯萨奇病毒，埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征明显，可有皮疹 及肌肉痛，病程较短。 (5)淋巴细胞性脉络丛脑膜炎 ：多在冬春季节发生，常见有感冒 症状，在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状，其特点为起病较急，病程较短，一般在7～10天可恢复，预后良好，脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数，可达95%以上，糖正常，蛋白轻度增高。 各种病毒性脑膜炎 之诊断要点为：①常有特定之流行季节，②各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻 ，皮疹或心肌炎 ，③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于1g/L(100mg/dl)，④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法，如血清学检查及病毒分离等。 3、新型隐球菌脑膜脑炎：其临床表现，慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解，慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平行，本病在小儿较少见，故易误诊为结脑，确诊靠脑脊液涂片 ，用墨汁染色黑地映光法可见圆形，具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上可有新型隐球菌生长，此外，用乳胶凝集或补体结合试验 检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原可辅助诊断。 4、脑脓肿 ：脑脓肿患儿多有中耳 炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症 ，常伴先天性心脏病 ，脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征，脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高，鉴别诊断困难时可借助于超声波，脑电图，肺CT及脑血管造影 等检查。 5、脑肿瘤：脑肿瘤可误诊为结脑。 (1)常见误诊原因：①小儿脑瘤 70%左右位于幕下，尤多位于第4脑室及小脑，由于小脑幕下颅腔较小，易有颅压高现象，但在小婴儿由于颅缝易于裂开，使颅压高症状表现不明显，直到晚期颅压高明显时才出现症状，病程看来似甚短暂，与一般较大儿童病史较长不同；②小儿脑瘤多位于中线上，常缺乏定位症状；③小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状；④婴幼儿常见之髓母细胞瘤 可经蛛网膜下腔播散转移，易发生脑征，脑神经障碍及脑脊液改变，甚似结脑。 (2)脑瘤与结脑鉴别要点： ①较少发热。 ②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。 ③昏迷较少见。 ④颅压高症状与脑征不相平行。 ⑤脑脊液改变甚少或轻微。 ⑥结核菌素试验阴性，肺部正常。 ⑦为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。 (3)结脑尚须与各种传染病后脑炎，脑囊虫病 及脑血管畸型等相鉴别。 典型的结脑诊断比较容易，但不些不典型的，则诊断较难，不典型结脑约有以下几种情况：①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状，②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍，③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者，④同时合并脑结核瘤 时，可似颅内肿瘤 表现，⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别，⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型，对于以上各种不典型的情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。