肾细胞癌 （肾癌，肾腺癌，肾实质癌，透明细胞癌，肾上腺样癌） 疾病

肾细胞癌的治疗内容

治疗方式：

药物治疗 支持性治疗

治疗内容：

(一)治疗 　　 转移性肾细胞癌预后差,传统的化疗药物不论单用或联合应用以及促孕药物均无效.在有的病人,免疫治疗可以缩小肿瘤,延长生存.白介素-2已被批准用于转移性肾细胞癌;该药物与其他生物制剂的不同联合应用尚在研究.肾切除术后转移灶自发缓解的情况极少见,不能成为肾切除术的理由.经腹腔作根治性肾切除术并清扫局部淋巴结是标准的治疗方式,有利于治愈局部病变.肾单位保留术(肾部分切除术)在有的病人甚至对侧肾脏正常的病人是可行并合适的.肾静脉和下腔静脉的肿瘤,无淋巴结和远处转移,仍可手术治疗。 肾癌最有效的治疗方法是根治性肾切除，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪、上段输尿管及肾门淋巴结，上极肿瘤应切除同侧肾上腺。术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效，使用最多的是干扰素。手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法，放射治疗、化疗、免疫治疗无肯定效果，有统计对5年生存率无影响。 1.外科治疗 (1)根治性肾切除：是肾癌的基本治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好的显露。手术时先结扎肾动脉，后结扎肾静脉，可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散，有时动静脉也可一起结扎。由于肾癌扩散到肾周的机会较多，肾蒂结扎后，先不切开肾周筋膜，而在后腹膜及腰肌间分离，然后作整块切除。手术结束前肾区放置银夹，为术后放疗提供标志。单纯性肾切除仅用于晚期肾癌，作姑息性切除以缓解症状，如疼痛、出血、控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。 (2)区域性淋巴结清扫：根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于准确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，Ⅰ期病例5年生存率为87.4%，Ⅱ期为60.6%。Ⅲ期为44%，而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%。 淋巴结清扫的范围为：右侧从膈肌脚起，沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处。左侧淋巴结清扫范围，包括左腰膈下和主动脉前淋巴结，从左膈肌脚开始，向下达主动脉分叉处，主动脉前、后淋巴结均须切除。 (3)腔静脉内瘤栓的处理：约10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉，瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型。腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润的患者，取栓手术后，基本不影响患者生存率。 ①肝下型腔静脉瘤栓：手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉，切开腔静脉，吸出瘤栓。肝上型手术，宜采用胸腹联合切口，或向上延长腹部切口，正中切开胸骨和心包，于膈上控制近段腔静脉，切断镰状、冠状和三角韧带，以更好地显露肝后的腔静脉，用无损伤钳阻断肝静脉，控制肝循环，然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管，直到瘤栓上方，充盈气囊后，将静脉栓子完整取出。 ②静脉旁路取栓法：应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓，经右侧腰部切口，在第7肋间切开心包，将一套管直接放至右心房，另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉，两套管与静脉泵相连接，夹闭瘤栓上方的静脉，打开静脉泵，静脉旁路开始工作。这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓，若肿瘤浸润腔静脉壁，将瘤栓及静脉壁一并切除，酌情用人工血管替代缺损的静脉壁。这是一种安全、有效的方法。 (4)肾动脉栓塞术：肾癌是多血管肿瘤，手术易出血，经股动脉穿刺，选择性肾动脉插管，注入致栓物质，使动脉闭塞。根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支。栓塞术可达到以下目的：①较大肿瘤术前行肾动脉栓塞，使肿瘤发生广泛坏死，肾肿瘤表面静脉萎缩，瘤体缩小，肾周围水肿，肿瘤容易分离，缩短手术时间，减少手术中出血，以提高手术切除率。②便于肾切除前结扎肾血管，以减少肿瘤细胞播散。③对于难于切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小。从而增加手术切除的机会。④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状，如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转。⑤激活宿主的免疫机制。⑥对肾癌大出血的患者，肾动脉栓塞也是良好的适应证。由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等，不应常规应用。 常用的栓塞材料为：自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇等。复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙醇行肾动脉栓塞术。方法：按4∶1的比例，将无水乙醇与76%的复方泛影葡胺混合，肾动脉主干注入速度应<1.5ml/s，分支为0.5ml/s，为减少肾区痛，栓塞前可先注入0.5%普鲁卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml，根据肿瘤的大小决定乙醇的用量，一般在5～10ml。 为了提高治疗效果，可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后，再注入栓塞剂。常用的有丝裂霉素(mitomycinc，MMC)微胶囊，待栓塞时间较久，胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达6h，全身不良反应少。丝裂霉素微胶囊的主要成分是80%的丝裂霉素和20%的乙基纤维素，平均颗粒直径为225μm，丝裂霉素总量为20～40mg。1个月后可再次进行栓塞治疗。 (5)肾癌治疗中特殊病例的处理： ①转移性肾癌的处理：有些病例在明确肾癌诊断时，发现已有转移，大部分为多处转移，其中常见的为肺部转移。 对转移性肾癌，多数专家认为：单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除，术后辅以化疗或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血和呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规透视或胸部摄片时发现。孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除，5年生存率为25%～35%。多发性转移性肾癌，若条件许可，应切除原发灶后给予综合治疗，可缓解症状，延长生存期，偶有转移灶自行消失的报道，故对转移性肾癌应积极治疗。 ②双侧肾癌和孤立性肾癌的处理：A.双肾同时或先后发生肾癌比较少见，原复旦大学泌尿外科研究所在近5年收治的230例肾中有5例。处理的原则是，有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除，对较小肿瘤的一侧行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。如果两侧病变较局限时，行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。Novick对20例包膜完整的肾癌，行双侧肾癌剜除术，3年生存率为90%，肿瘤局部复发的占6%。B.肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者。对孤立肾肾癌，治疗原则是尽可能切除癌组织，保留足够的肾组织，争取不用透析而使患者继续存活。对孤立肾肾癌早期局限性病变，肿瘤小而包膜完整者，作肿瘤剜除术。若肿瘤位于肾脏一极，行肾部分切除术。多发或肾中央部位的肿瘤，在原位手术有困难时，可考虑离体肾手术，包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术，然后进行自体肾移植。多发性肿瘤和肿瘤范围较广，可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除，术后血液透析。 2.其他治疗 (1)放射治疗： 放射治疗对肾细胞癌基本上无效。据报道手术前后给予放射治疗，并没有改善病人的存活率。作为手术前后的辅助治疗，适用于： ①肿瘤短期内增长很快，全身中毒症状明显者。 ②术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散。 ③对手术切除不彻底者，术后放疗可减少局部复发。 ④晚期肿瘤，放疗可缓解毒性症状，减轻疼痛、血尿。 目前主要适用于： (2)免疫治疗： 目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加阿地白介素(白细胞介素2)的应用最受注目。包括： ①干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性以及对肿瘤的细胞毒作用，抑制肿瘤细胞的分裂，是治疗转移性肾癌有效的方法。用法：干扰素300万U，肌内注射，隔天1次或每周5次，连续3个月。可重复使用。 ②阿地白介素(IL-2)：能促进和调节淋巴细胞的免疫功能。 ③肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL)：术前将患者的TIL分离、培养、扩增后回输，可提高机体淋巴细胞的反应，增强患者的抗肿瘤能力。 ①非特异性免疫治疗：卡介苗于大腿内侧皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周;可单独或与激素或化疗合用。它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。实际疗效，有待进一步观察。 ②特异性免疫治疗： A.免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期肾癌缩小，有效率为22%，不良反应少。 B.干扰素，是自然产生的蛋白质，分子量为15000～210000，它通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性，是目前治疗特异性肾癌最有效的药物。 干扰素α是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，β-干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生，而γ-干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的T淋巴细胞产生。 干扰素的用法有： a.干扰素3×106U/d，肌内注射，每周连续5次，6周为1个疗程，间隔1～2个月，可重复使用，有效率为20%。 b.干扰素(重组人体干扰素)，0.25mg，1次/d，肌内注射，共8天，间隔3～4个月后重复应用。有学者认为周期性应用γ-人体干扰素较长期连续应用效果好。另有学者认为若干扰素治疗3个月无明显疗效，应停用。 c.人白细胞干扰素，每次100万U，1次/d，肌内注射，连续5～10天为1疗程。 d.干扰素α与长春新碱联合用药，肿瘤缩小率由15%上升至30%。干扰素毒性相当大，表现为感冒样反应、寒战、高热、肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可缓解以上不良反应。 C.阿地白介素(白细胞介素2)：阿地白介素(白细胞介素2)是一种小分子量糖蛋白，是由被激活的T4细胞产生，可使T淋巴细胞持续增殖，故称之为T细胞生长因子。IL-2激活的细胞毒T细胞和NK细胞有杀伤肿瘤细胞的作用，用阿地白介素(白细胞介素2)的这种作用对肾细胞癌进行“继承性免疫治疗”。具体为把病人的淋巴细胞分离出来，在体外用大剂量阿地白介素(白细胞介素2)刺激，使细胞生长，形成淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK细胞)，然后把LAK细胞注入病人体内，同时持续给予阿地白介素(白细胞介素2)，可使肾细胞癌及其转移癌缩小。有学者认为此方法特别适用于转移性肾癌。阿地白介素(白细胞介素2)毒性大，可使毛细血管渗漏，周围血管阻力下降引起低血压，也可引起寒战、高热、肝功能损害、贫血、血小板减少等。具体方法为：先由静脉注射大剂量阿地白介素(白细胞介素2)，4～5天作为起始;第2周，淋巴细胞置于含有IL-2的培养基中培养，以产生LAK细胞;第3周，将这些细胞重新注入患者。阿地白介素(白细胞介素2)加LAK治疗的反应率为35%～40%。毒性反应强者，改变剂量可降低毒性反应。其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如BCG。 (3)激素治疗： 已有证明，部分肾癌与体内激素失调有关。正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体。对晚期肾癌的患者，激素可减轻症状，延长生存期，这可能与激素受体有关。常用的激素为甲羟孕酮(安宫黄体酮，甲孕酮)150mg，1次/d，连用3～6个月。激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤。上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础。如孕酮制剂加睾酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用。 肾癌对激素有明显的依赖性，激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存时间，这可能与激素受体有关。但多数进展期肾细胞癌患者对上述方式激素治疗无明显效果，总反应率小于5%。常用的激素有： ①甲羟孕酮(安宫黄体酮)，3次/d，每次100～200mg，口服。 ②己酸羟孕酮(羟基孕酮)，每次800mg，肌内注射，每周2次。 ③丙酸睾酮，每次100mg，肌内注射，每周2次;或长效丙睾，每周1次，每次400mg，肌肉注射。 ④泼尼松龙(强的松龙)，每次20mg，1次/d，口服。黄体酮与皮质类固醇或激素与免疫制剂和化疗的联合应用，可增加晚期肾癌的疗效。 (4)化疗： 肾细胞癌化疗效果很有限，据文献报道常用的化疗药物有VLB、丝裂霉素(MMC)、羟基脲、多柔比星(阿霉素)、博来霉素、优福定、环磷酰胺、氟尿嘧啶和顺铂等。单个用药的缓解率<15%，但、VLB的有效率达25%，故为比较有效的药物。目前多数化疗专家主张联合用药，提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应，特别是硫酸长春碱(VLB)与其他药物的联用，疗效明显优于单个用药。联合用药如硫酸长春碱(VLB)和环磷酰胺(CTX)，羟基脲、孕酮和泼尼松(强的松)，硫酸长春碱(VLB)和孕酮等。有人(1985年)采用MVP，其中硫酸长春碱(VLB)5mg静脉注射，甲氨蝶呤(MTX)500mg 6h静脉滴完和培来霉素100mg静脉注射，加用亚叶酸钙每3小时15mg口服，24h后改为每6小时15mg，共12次，结果有效率为36%。MVP方案的治疗中，应给足液体和补充碳酸氢钠溶液。另有应用MVB方案治疗晚期肾细胞癌的有效率为36%，MVB方案为：VLB 4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完后给博莱霉素(BLM)30mg/d，肌肉注射，每周1次。上述3种药物注射后10～20h，口服亚叶酸钙，每次15mg，共12次。MVB方案2周重复1次。 3.中医药治疗 (1)中医对肾细胞癌发病机制的认识：中医学没有“肾细胞癌”这一病名，据其临床表现属于中医“溺血”、“腰痛”、“血淋”、“积聚”等病范畴。中医认为本病由于正气不足，情志郁结、邪毒内侵、饮食所伤，致机体阴阳失调，气血逆乱，引起气滞、血淤、痰凝、湿热、热毒互结所致，属本虚标实之证。 (2)肾细胞癌的中医辨证治疗：基本治疗原则是：扶正祛邪、益气活血、软坚散结、清热利湿。据疾病的不同阶段，患者的各人反应，临证时具体可有所侧重。 ①湿热蕴结型：症见腰腹疼痛，坠胀不适，尿血，身困，腰腹肿块，低热口苦，食欲不振，舌体胖，苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。 治疗原则：清热利湿，活淤解毒。 基本方：八正散加减。 治疗原则：理气散结，活血化淤。 基本方：膈下逐淤汤加减 ③正虚淤结型：症见积块坚硬，腰痛日剧，血尿频繁，面色黧黑，形体消瘦，乏力气短，呕恶纳差，舌质紫暗，无苔、脉沉细而涩。 治疗原则：补气养血，活血化淤。 基本方：八珍汤合少腹逐淤汤加减。 (3)中成药： ①抗癌平丸：每次0.5～1g，3次/d，饭后半小时口服。适用于肾癌湿热蕴结型。 ②补肾养血丸：每次9g，3次/d，空腹温开水送服，服药期间忌食辛辣。适用于术后或化疗后邪去正虚者。 ③大黄zhe虫丸：每次3～6g，2次/d，口服。适用于气结血淤兼有热毒者。 (二)预后 肾癌的组织学结构对预后无影响，乳头状囊腺癌预后尚好。癌细胞的分化程度影响预后，透明细胞癌预后好，颗粒细胞癌和混合型预后略差，梭形细胞癌和小细胞癌预后最差。肾切除治疗后5年生存率为35%～40%，10年生存率为17%～30%。肾癌预后有时难以估计，可在肾切除后20年、30年或更长时间出现转移。 对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓，如能手术彻底摘除，则预后良好;若肿瘤侵犯静脉壁，则应切除受累静脉壁，否则预后不良;肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜，如能根治性切除，近一半可生存5年;有局部淋巴结转移者，预后不良，极少生存5年;肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短。肿瘤大小，对预后无明显影响。

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