伤寒 （肠热病，伤寒病，伤寒症） 疾病

典型症状

斑丘疹 便秘 表情淡漠 不规则热 肠出血 肠穿孔 呆滞 毒血症 乏力 反应迟钝

• 建议就诊科室：

  传染病科 感染中心

• 易感人群：

  无特发人群

• 传染方式：

  消化道传播

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

皮疹 肥达氏反应 尿量 白细胞数 血红蛋白 免疫电泳 血凝试验 酶联免疫吸附试验

重点检查项目

(一)常规检查 包括血象，尿和粪的检查，血象：白细胞总数常减低，约(3～5)×10^9/L，分类计数见中性粒细胞减少伴核左移，淋巴，单核细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，如分类计数嗜酸性粒细胞超过2%或绝对计数高于0.04×10^9/L，又无合并寄生虫病(血吸虫病，钩虫病等)，则伤寒的诊断应十分慎重，进入恢复期后，白细胞总数逐渐回复正常，嗜酸性粒细胞又再度出现，当本病复发时，嗜酸性粒细胞再次减少或消失，对疾病进程有一定提示作用，红细胞及血红蛋白一般无大改变，严重患者病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现，如疑有急性血管内溶血，溶血性尿毒症综合征或DIC等，应作相应的特殊检查。 尿：高热患者可有轻度蛋白尿，偶尔见到少许管型。 粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。 (二)细菌学检查 ①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性; ②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者; ③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年; ④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染; ⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。 (三)免疫学检查 1.肥达氏试验 伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值，检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价，病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久，有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%～10%)，故不能据此而排除本病。 Widal试验已沿用近100年，60年代曾有人对其特异性提出异议，认为其结果存在着混乱模糊的情况，非伤寒发热性疾病Widals试验也呈阳性结果，如各种急性感染，肿瘤，结缔组织病性疾病，慢性溃疡性结肠炎，均可出现阳性结果，Perlnan等认为无菌的结肠细胞和肠杆菌可能有共同的抗原，结肠粘膜损害所产生的抗结肠抗体与沙门菌菌体抗原起交叉反应，因此对肥达氏反应 结果的判定宜审慎，必须密切结合临床资料，还应强调恢复期血清抗体效价的对比，有人提出应用流行菌株抗原与国际菌株相比，阳性率可提高，建议用当地流行菌株取代国际标准菌株，以提高流行区域伤寒诊断的阳性率。 2.其他免疫学检查 (1)被动血凝试验 (PHA)：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右，鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。 (2)对流免疫电泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高;但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。 (3)协同凝集试验(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。 (4)免疫荧光试验(IFT)：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。 (5)酶联免疫吸附试验 (ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原，国内，外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上，杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。 (四)分子生物学诊断方法 1.DNA探针(DNA Probe) DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段(探针)与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高，用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出，DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。 2.聚合酶链反应(PCR) PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。

诊断鉴别

诊断 根据临床表现、检查可进行诊断。 鉴别诊断 1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热，头痛 ，白细胞数减少，与早期伤寒相似，但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉，无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反应 均为阴性，一般病程较短，不用抗菌素也可自愈。 2.疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆，但疟疾每天体温波动较大，发热前伴畏寒或寒战，热退时多汗，脾较大质稍硬，贫血 较明显，外周血及骨髓涂片 可发现疟原虫，用有效抗疟药治疗迅速退热，抗生素治疗无效。 3.钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见，起病急，伴畏寒发热，发热呈持续型或弛张型，与伤寒相似，患者有疫水接触史，眼结膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高，血沉加快，尿量 减少，血清免疫学试验呈阳性。 4.急性病毒性肝炎 急性黄疸 型肝炎的黄疸前期有发热，全身不适，消化道症状，白细胞减少或正常，不易与伤寒相区别，但此病患者每于病程第5～7天出现黄疸，体温亦随之回复正常，肝大 压痛，肝功能明显异常，可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊，此外，伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害相对较轻，有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，血培养伤寒杆菌可为阳性，随着病情好转，肝大及肝功能较快恢复正常，伤寒病的极期(第2周)以后，须与下列疾病相鉴别。 5.败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别，此症可有胆系，尿路，肠道等原发感染灶，发热常伴有寒战，多汗，有出血倾向，不少患者早期可发生休克 且持续时间较长，白细胞虽可正常或稍低，但常伴核左移，确诊须依靠细菌培养。 6.粟粒型肺结核 发热较不规则，常伴有盗汗，脉较快，呼吸急促，发绀等，有结核病史或有与结核病患者密切接触史，X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。 7.布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的牛，羊乳或乳制品史，长期不规则发热，发作时呈波浪热型，有关节，肌肉疼痛及多汗，血清布鲁菌凝集试验阳性，血及骨髓培养可分离到布鲁菌。 8.地方性斑疹伤寒 起病较急，高热常伴寒战，脉快，结膜充血和皮疹 ，皮疹出现较早(第3～5天)，数量较多，分布较广，色暗红，压之不退，退疹后有色素沉着，病程约2周，白细胞数大多正常，血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。 9.结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛，谵妄 ，昏睡，颈抵抗等虚性脑膜炎表现，容易与结核性脑膜炎 相混淆，但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核，虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大，头痛与颈抵抗更显著，可伴有眼球震颤 ，脑神经瘫痪 等，未经抗结核特效治疗病程逐渐加重，脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片，培养，动物接种可发现结核杆菌。 10.恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润，临床表现复杂多变，有时主要表现为发热，肝，脾肿大和白细胞减少，加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象，故易相混淆，但本病病情进展较快，有明显的贫血，出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红，白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少，抗菌药物治疗无效。