食管结核 疾病

食管结核的发病原因

(一)发病原因

许多临床资料表明痰菌阳性的空洞型肺结核 病人中，很少并发食管结核，即使大量结核菌经食管吞入到消化道，但食管的直接被接种却罕见，其原因可能与食管黏膜对于结核杆菌有较强的抵御能力有关，且食管呈垂直位走向，结核菌通过迅速，又有食物，唾液的不断冲刷，不易滞留于食管，此外，食管的黏膜由垂直走向的复层鳞状上皮细胞组成，有利于对结核菌侵袭的防御。

结核病是人体与结核杆菌相互作用的结果，只有在侵入人体的细菌多，细菌毒力大及机体免疫功能低下致局部抵抗力下降时，才发生结核，食管结核多是在病人原有疾病的基础上感染结核杆菌所致，易感因素包括：

1.机体抵抗力减低：如肺结核，糖尿病 ，恶性肿瘤等放，代疗及处于病程晚期等。

2.免疫功能低下：如器官移植，长期服用免疫抑制剂，AIDS等。

3.原有食管疾病：如反流性食管炎 ，食管溃疡，食管狭窄等。

(二)发病机制

食管结核几乎均发生于晚期肺结核，喉结核，纵隔或骨结核的病人，原发性食管结核极为罕见，食管受累有以下途径：

①因吞咽带菌痰液而感染，特别是当有营养不良 ，食物长期停滞在食管形成停滞性食管炎或有霉菌感染(念珠菌性食管炎)，癌瘤存在时。

②咽喉结核向下扩展侵入食管。

③食管邻近淋巴结结核破溃，脊椎结核 直接蔓延。

④来自远离器官结核的血源性播散。

⑤逆行淋巴蔓延，正常食管的淋巴引流至气管周围和支气管周围的淋巴结，这些淋巴结发生结核时，结核杆菌可通过淋巴管逆流至食管。

本病好发于食管中，上段，且多在气管分叉水平以上，病变范围多在距切齿2～13cm处，发生于下段者仅占12%，这可能与气管分叉处淋巴结密集且同食管相邻密切有关。

1.病理分型

食管结核的病理类型可分为3种：

(1)溃疡型：最常见，可单发或多发，大小不一，食管在结核菌感染初期出现食管黏膜下层和浅肌层结核性肉芽肿(tuberculous granuloma)，形成结核结节(tubercle)，随着病程进展，结节内出现干酪样坏死(caseous necrosis)，破溃，形成溃疡，通常溃疡表浅，呈淡灰色的脓性基底(greyish purulent base)，边缘粗糙，不规则，仅累及黏膜和黏膜下层，较严重的溃疡很少发生，一旦发生，常可穿透肌层，突破食管外膜后形成食管穿孔 ，引起食管纵隔瘘或食管胸膜瘘，如侵及气管，可形成食管气管瘘;若累及主动脉弓，病人可因大出血而死亡，食管结核性溃疡 常有自愈的倾向，在愈合过程中，由于纤维组织增生和瘢痕形成，导致局部食管腔狭窄及管壁弹性降低，甚至因瘢痕牵拉形成食管中段牵引性憩室。

(2)增殖型：又可分为狭窄型和肉芽肿型2种，病变累及食管壁并使其成团块状增厚，主要以大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为主，呈大小不等的结节，位于黏膜深层及肌层内，黏膜完整，增生组织有时可呈假瘤样肿块(pseudotumor masses)突入食管腔，导致管腔狭窄。

(3)颗粒型：此型最少见，常发生于重症及全身性系统性疾病，表现为食管黏膜及黏膜下层可见许多灰白色小结节，即大量的粟粒性肉芽肿(numerous miliary granulomas)，有时也可形成溃疡。

2.病理过程

食管结核的病理进程大体分为4个步骤：

(1)当纵隔及食管旁淋巴结结核肿大压迫食管时，病人开始出现吞咽困难 ，吞咽痛及胸骨后胸痛等症状，食管X线检查见食管有外压性改变，并可看到局部食管有肿块影。

(2)肿大的食管周围淋巴结浸润渗出，与食管和周围组织发生粘连或嵌入食管壁内，食管X线检查有可能发现食管有良性病变的征象。

(3)肿大的淋巴结发生干酪样坏死，液化，溃破后，可以在食管壁内形成脓肿 ;也可以穿破食管的肌层和黏膜层，形成瘘管，向食管腔内引流;还可以同时侵犯食管和气管，出现食管气管瘘。

(4)食管肌层或黏膜下层结核干酪液化的坏死组织侵及食管黏膜，逐渐引起食管痉挛，渗出，溃疡，增殖及瘢痕形成，食管X线检查可见食管腔充盈不规则，狭窄，管壁僵硬，扩张度差等X线征象，酷似髓质型食管癌 的X线表现。