妊娠合并病毒性肝炎 疾病

典型症状

恶心 乏力 腹水 肝臭 肝昏迷 黄疸 进行性肝缩小 流产 前期妊娠反应 死产

• 建议就诊科室：

  产科 妇产科学

• 易感人群：

  妊娠期女性

• 传染方式：

  1.呼吸道传播 2.医源性传播 3.垂直传播

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 放射治疗 中医治疗 支持性治疗

常见问诊内容

间接胆红素 血氨 直接胆红素 DNA多聚酶 丙氨酸 妇科超声检查 肝功能检查 血压

重点检查项目

实验室检查 (1)周围血象：急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10%，慢性肝炎白细胞常减少，急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加，部分慢性肝炎病人中血小板可减少。 (2)肝功能试验： ①血清酶测定：血清酶的种类繁多，主要检查反映肝实质损害的酶类，根据国内经验丙氨酸 转移酶(ALT)，羧门冬氨酸转移酶(AST)更灵敏，应用也更广泛，虽然其特异性不强，但如能除外其他引起升高的因素，特别是当数值很高(大于正常值10倍以上)，持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大，AST有2种，一种是位于细胞质的ASTs，另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时以ASTm增加为主，由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性可能，慢性肝炎中ASTm持续增多者，应考虑为慢性活动性肝炎，也有人认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义，病毒性肝炎时比值为0.56，梗阻性黄疸时为1.03，正常人为1.15，谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断，果糖1，6二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。 ②其他：凝血酶原时间及其活动度的测定可用于判定重症肝炎，如注射维生素K 后仍明显异常，常表示肝细胞组织严重受损，预后不良，此外如胆固醇，胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨 测定有助于肝性脑病的诊断。 血清学及病原学检测 (1)甲型肝炎： ①病原学检查：在潜伏期后期和急性早期，可检测到HAV病毒与抗原，可使用免疫电镜检测HAV颗粒，或用CDNA-RNA分子杂交技术和聚合酶链反应(PCR)检测HAVRNA，用放射免疫(RIA)和酶免疫(EIA)检测HAAg。 ②血清学检查：测定抗HAV抗体，常用RIA和EIA法，可分别测定抗HAV IgG和IgG抗体，抗HAV-IgM急性期病人发病第1周即可阳性，1～2个月抗体滴度和阳性率下降，于3～6个月后消失，因此对早期诊断十分重要，特异性高，HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持续数年或以上，主要用于了解过去感染情况及人群中免疫水平，对流行病学调查更有意义。 (2)乙型肝炎： ①HBV抗原-抗体的测定：人体感染HBV后，血液中可出现一系列的HBV有关的血清学标志，可作为临床诊断和流行病学调查的指标，常用的标志有HBsAg，HBeAg和HBeAg及其抗体系统，测定方法以RIA和EIA为最灵敏。 A.HBsAg与抗-HBs的检测：HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志，其滴定度随病情恢复而下降，慢性肝炎，无症状携带者可长期检出HBsAg，但HBsAg的滴度与病情无平行关系，HBsAg为病毒表面外壳，无传染性，血清中抗-HBs阳性，提示有过HBV感染，它是一种保护性抗体，血清中出现阳性表示机体有免疫力，不易再次得乙型肝炎，此外乙型肝炎预防接种后，检测抗-HBs是评价疫苗效果的重要标志之一。 B.HBeAg与抗-HBe的检测：由于HBeAg是核心抗原的成分，其阳性和滴度常反映HBV的复制及判断传染性的强弱 ，急性乙肝时HBeAg呈短暂阳性，如持续阳性提示转为慢性，在慢性HBV感染时，HBeAg阳性常表示肝细胞内有HBV活动性复制;当HBeAg转阴，伴抗HBe转阳常表示HBV复制停止，抗HBe出现于急性乙肝的恢复期，可持续较长时期，抗-HBe的出现意味着血清中Dane颗粒少或无，传染性低。 C.HBcAg与抗-HBc的检测：应用电镜和免疫酶染色技术可检出肝细胞核内的HBcAg，一般认为血清内无游离的HBcAg，故不能直接从血清中测定HBcAg，但可从血中找Dane颗粒，用去垢剂脱去Dane颗粒的蛋白外壳，暴露出HBcAg，以已知的抗-HBc用酶标法可检测HBcAg，HBcAg阳性表示HBV在体内复制，反映血清中Dane颗粒数量与DNA多聚酶 关系密切，抗HBc包括抗HBc总抗体，抗HBcIgM和抗HBclgG，抗HBc出现于急性乙型肝炎的急性期，恢复后可持续数年或更长，滴度则逐渐下降，慢性HBV感染者，抗HBc持续阳性，单项抗HBc阳性表示过去可能感染过HBV，须与其他标志结合起来判断，分别测抗HBcIgM和HBcIgG更有意义，急性乙肝病人抗IgM呈高滴度阳性，特别对于HBsAg已转阴性的病人(“窗口期”)，抗HBclgM阳性可确诊为急性乙肝，抗HBcIgG出现时间较迟于HBclgM，主要见于恢复期和慢性感染。 D.前S1，前S2和PHSA受体(与多聚人血清白蛋白结合的能力)均为HBV的外壳蛋白，其阳性率和滴定度与HBsAg滴度，HBeAg，HBV-DNA呈正相关，可作为HBV感染的新标志，血清中前S1抗体阳性是急性乙型肝炎早期诊断指标，因抗-前S1在乙肝潜伏期出现，前S2抗体在病毒复制终止前出现，故血清中抗-前S2是肝炎恢复期的指标。 ②病毒标志： A.HBV-DNA的检测：应用DNA分子杂交和PCR技术测定，HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制，对本病确诊和抗病毒药物疗效考核有参考意义。 B.DNA多聚酶的检测：为HBCAg核心成分，DNA多聚酶(DNAP)阳性为HBV存在的直接标志之一，并表示体内病毒在复制。 (3)丙型肝炎：目前HCV体外培养系统还没建立，还不知道HCV抗原的全部免疫学特征，并由于病毒变异和血清标志水平低微，故HCV的检测困难，血清抗原低于现行方法的可检出水平，只能检出抗体。 ①抗HCV检测：血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染，现在抗-HCV试剂分别来自各个基因片段，存在着不同的敏感性和特异性，亦可能出现假阳性或假阴性，如抗体阳性不能区分是现症感染或是既往感染，不能确定感染已痊愈还是仍携带病毒具有传染性，故对每一检测报告的解释，需要密切联系临床，并要熟悉各种试剂的特点，意义，价值和限制，判定发生困难时，还须用PCR法检测HCV-RNA来确定。 ②HCV-RNA检测：检测血清抗体不是病毒血症的直接证据，近年来采用反转录RNA PCR检测血中HCV-RNA特异性强，敏感性高，阳性出现早，应用较广，可检测组织和体液中RNA，但操作程序较复杂，技术要求严，检测成本高，只限于有条件实验室进行研究。 (4)丁型肝炎：HDV是缺陷性病毒，只能依附HBV感染而复制和表达，而丁型肝炎无特殊临床特征，遇下列情况应考虑：HBsAg携带者急性肝炎发作，急性肝炎有双相转氨酶升高，乙型慢活肝但无HBV复制，原有乙肝合并重型肝炎或肝衰竭，主要诊断根据血清内病毒RNA，HDAg，抗HDV抗体和肝组织内HDAg和病毒RNA测定，但以血清学方法测抗原和抗体最普通。 ①HDAg：当患急性肝炎时，血清HDAg出现于潜伏期后期和急性期早期，以后很快消失，慢性感染时，用RIA或EIA的检出率极低，但用免疫印渍法测定仍可检出，或当抗HDV出现后转阴，但肝脏内持续有HDAg。 ②抗HDV：分别测定HDV-IgM和抗HDV-IgG，急性HDV感染时，临床症状出现数天后，抗HDV-IgM出现阳性，一般持续2～4周，抗HDV-IgG随后阳性，二者抗体的滴度一般不高，慢性HDV感染时，抗HDV-IgM持续阳性，并伴有高滴度的抗HDV-IgG，测定HDV-IgM不仅有助于早期诊断，其滴度的下降和增高，往往表示疾病缓解或进展。 ③HDV-RNA：用分子杂交技术，核酸印迹试验或PCR法可测定血清和肝脏内病毒核酸的存在。 (5)戊型肝炎： ①粪便病毒检测：从潜伏末期和急性期初期的病人粪便中，急性和恢复期血清处理后，可用免疫电镜(IEM)检测到27～34nm病毒样颗粒。 ②特异性抗体测定：患者急性期血清内含有高滴度的IgM抗体，在恢复期病人血清内可测出低水平的IgG抗体。 B型超声诊断对判断肝硬化，胆道异常，肝内外占位性病变有参考价值，肝活检对确定弥漫性肝病变及区别慢性肝炎临床类型有重要意义。

诊断鉴别

鉴别诊断 1.妊娠期肝内胆汁淤积症 本病的特点：①以全身瘙痒，黄疸 为主要表现，消化道症状不明显;②妊娠20周以后发病，多发生在妊娠晚期，分娩后1周内症状消失;③胆酸升高明显，转氨酶可有轻度升高，很少超过300U;胆红素正常或升高，但很少超过30μmol/L;④血清学检查病毒的抗原和抗体均阴性;⑤肝活检主要为胆汁淤积。 2.妊娠期急性脂肪肝 常发生于妊娠晚期，起病急，病情重，病死率高，起病时常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状;进一步发展为急性肝功能障碍，表现为凝血因子缺乏，出血倾向，低血糖 ，深度黄疸，肝性脑病 等，肝功能检查 转氨酶升高，直接胆红素 和间接胆红素 均升高，但尿胆红素阴性，可出现肾功能异常，表现为肝肾综合征 ，超声检查肝区呈弥散性的回声强弱 不均，呈雪花状，肝脏活检示严重脂肪变性，而无明显的肝细胞坏死。 3.HELLP综合征 在重度妊高征 的基础上发生以肝酶升高，溶血性贫血 和血小板减少为特征的综合征，本病常有妊高症的表现，如高血压 ，蛋白尿，水肿 等，可伴有上腹部疼痛，黄疸较轻，妊娠结束后病情迅速缓解。 4.妊娠反应 早孕反应 以食欲减退，恶心呕吐，嗜睡等为主要表现，严重者可有肝功能轻度异常，酮症酸中毒，但很少出现黄疸，妊娠早期的病毒性肝炎在黄疸出现前常误诊为妊娠反应，对于恶心呕吐严重的早孕反应，一定要提高警惕，结合病史和临床表现，及早进行肝功能检查和肝炎病毒的血清学检查。 5.药物性肝损 妊娠期常应用的对肝脏有损害的药物有氯丙嗪，异丙嗪，甲巯咪唑(他巴唑)，异烟肼，利福平，磺胺类，四环素等，常有转氨酶轻度升高，不伴脾大 ，停药后肝功能恢复。