前置胎盘 疾病

典型症状

反复出血 静脉曲张 面色苍白 贫血 贫血貌 妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血 失血过多 胎盘前置 胎盘植入 胎盘滞留宫腔

• 建议就诊科室：

  产科 妇产科 妇产科学

• 易感人群：

  产妇

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

产科B超 核磁共振成像(MRI) 产后检查 阴道窥器检查 膀胱造影 盆腔和阴道B超 断层显像

重点检查项目

1、阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血，若为完全性前置胎盘，甚至危及生命，阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式，必须在有输液，输血及手术的条件下方可进行，若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查，近年广泛采用B型超声检查，已很少再作阴道检查。 检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查 ，观察有无阴道壁静脉曲张，宫颈息肉，宫颈癌或引起出血的其他病灶，窥诊后，用一手示，中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊，若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘，若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘，若宫颈口已部分扩张，无活动性出血，可将示指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织(胎盘)，若为血块触之易碎，注意胎盘边缘与宫颈口的关系，以确定前置胎盘的类型，若触及胎膜并决定破膜者，则可刺破胎膜。 2、超声检查 B型超声断层显像 可清楚看到子宫壁，胎先露部，胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素扫描定位，间接胎盘造影等。 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积，因此，胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多，至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘，因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应定期随访若无阴道流血症状，妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。 应用B型超声诊断前置胎盘发生，误诊的可能原因及避免的方法。 (1)假阳性：①膀胱过度充盈，宫颈被拉长，子宫下段受压而向后方移位，使子宫前后壁相互靠近而构成类似前置胎盘的声像图，此时应部分排空膀胱后再检查;②子宫下段局限性收缩，使该部位子宫肌壁增厚或隆起时，局部回声增强，其声像图酷似胎盘，因此应待子宫松弛后再复查。 (2)假阴性：对母儿更不利，应尽可能避免，①膀胱未充盈;②后壁胎盘，由于声束在胎儿部分衰减，其声影往往使后壁胎盘无法显影，此时，可上推胎头再扫查，其次可测定胎头与骶岬间的距离，如>1.6cm应高度怀疑;③宫颈内口积血，内口积血之液性暗区有时被误认为羊水液性暗区，仔细观察可发现暗区上方为胎盘回声而不是胎先露便可鉴别，此外，内口积血时，常伴有活动性阴道出血，也有助于诊断。 用阴道B型超声检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100%，能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率，操作时应轻柔，避免出血及预防感染。 3、产后检查 胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断，前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。 4、共振显像 此亦为无损害的检查胎盘异常如前置胎盘等的方法之一，但该方法检查步骤较复杂，亦较昂贵，故无法取代B超。 5、造影剂膀胱造影 及放射性核素扫描法 造影剂膀胱造影法用胎盘嵌入胎儿头部及膀胱之间使其间隔较大的机制，充盈膀胱后在X线对孕妇直立位做正，侧位造影，两者间距超过2cm以诊断前置胎盘，但此法准确度不高，臀位又不适用，而且放射线对母，儿均有损害，故现已不用，放射性核素113mIn (113m铟)曾用于检查前置胎盘，但因准确性，对前置胎盘类型的区别均不如B超检查法，且需特殊设备，故亦已为B超所取代。

诊断鉴别

诊断 1、病史：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。 2、体征：根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌 ，急性大量出血，可发生休克，除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同，失血过多 可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内，有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。 3、阴道检查：一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血，若为完全性前置胎盘，甚至危及生命，阴道检查适用于终止妊娠前为 明确诊断并决定分娩方式，必须在有输液，输血及手术的条件下方可进行，若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查，近年广泛采用B型超声检查，已很少再作阴道检查。 检查方法：严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张 ，宫颈息肉 ， 宫颈癌或引起出血的其他病灶，窥诊后，用一手示，中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊，若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘，若发现手指与胎先露之间 有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘，若宫颈口已部分扩张，无活动性出血，可将示指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织(胎盘)，若为血块触之易碎，注 意胎盘边缘与宫颈口的关系，以确定前置胎盘的类型，若触及胎膜并决定破膜者，则可刺破胎膜。 4、超声检查：B型超声断层显像可清楚看到子宫壁，胎先露部，胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，胎盘定位准确率高达 95%以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素扫描定位，间接胎盘造影等。 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积，因此，胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多，至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积 减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘，因此若 妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应定期随访若无阴道流血症状，妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。 5、产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断，前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。 分类 凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者，称之为前置胎盘，前置胎盘的分类有2种： (1)4级分类法： ①完全性前置胎盘(complete placenta previa)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。 ②部分性前置胎盘(partial placenta previa)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。 ③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)：胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁。 ④胎盘低置(low-lying placenta)：胎盘种植于子宫下段，其边缘虽未达子宫颈内口，但与其相靠甚近。 (2)3级分类法： ①完全性前置胎盘(complete placenta previa)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。 ②部分性前置胎盘(partial placenta previa)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。 ③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)：胎盘种植于子宫下段，其边缘不超越子宫颈内口，以上2种分类法，因胎盘低置在临床上影响较小，与边缘性前置胎盘易混淆，因之目前常用3级分类法。 由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张，可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变，例如临产前的边缘性前置胎盘，临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘，因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定。 鉴别诊断 1.胎盘早剥 ：严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛 ，腰酸，腰背痛，无阴道流血或少量阴道流血，贫血 程度与外出血量不相符，子宫硬如板状，但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似，B超检查可发现胎盘后血肿，对诊断胎盘早剥有确诊价值。 2.宫颈息肉 ：检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物，触之易出血，病理活检可确诊宫颈息肉。 3.宫颈癌 ：妊娠伴发本病的发病率低，检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物，触之易出血，病理活检可确诊。