老年人肺脓肿 （老年肺脓肿，senile pulmonary abscess） 疾病

老年人肺脓肿的发病原因

(一)发病原因

肺脓肿病因为各种化脓性细菌，分枝杆菌，真菌或寄生虫感染，最常见病原菌为厌氧菌(anaerobe)，如消化链球菌，梭形杆菌，产黑色素杆菌，脆弱类杆菌，紫质单胞菌等；其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌，如大肠埃希菌，克雷白杆菌，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，洛菲不动杆菌，流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌，军团菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，粪肠球菌，少见细菌有铜绿假单胞菌，肺炎链球菌等；此外，在糖尿病 患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌，放线菌；寄生虫如溶组织阿米巴原虫，为一种重要的，但并不常见的肺脓肿病原菌，主要引起下叶基底部位的脓肿；分枝杆菌如结核分枝杆菌，鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿，在院外获得的肺脓肿中，厌氧菌感染 占60%～85%，且多为几种厌氧菌混合感染，新近的研究显示，在分离的厌氧菌中，10%～15%的脆弱类杆菌，60%的非脆弱类杆菌以及40%的梭形杆菌可产生β内酰胺酶，因此耐青霉素的厌氧菌感染已成为一个不容忽视的问题，院内获得性肺脓肿中，常为革兰阴性杆菌及阳性球菌混合感染。

(二)发病机制

临床上分为3种类型(图1)。

1.吸入性肺脓肿(aspiration lung abscess) 因口咽及鼻部的内容物吸入形成，在厌氧菌感染引起的肺脓肿中，85%～90%的病例具有吸入口腔内容物或患有牙周病 等危险因素，意识障碍 (麻醉，酒精过量，使用镇静剂，头颅损伤，脑血管意外及癫痫 大发作)，各种原因引起的吞咽障碍，胃食管反流，退行性或急性神经系统疾病发生后，气道正常防御系统破坏，咳嗽反射受到抑制等情况，都会成为误吸致病的原因，患有牙周病使口腔内容物的质发生变化也可成为肺脓肿发生的原因，但也有10%～15%的病人无明显的牙周疾病或吸入危险因素。

吸入物随重力移动阻塞在某肺段的支气管，因而吸入性肺脓肿的发生部位与支气管的解剖特点相关，由于左主支气管的角度大于右侧，且支气管管径较粗，故右肺发生的肺脓肿几率是左肺的2倍，在仰卧位时，肺脓肿好发于下叶背段或上叶后段，发生于这两个部位的肺脓肿占全部肺脓肿病例的75%，在重症监护病房的重症患者，由于服用抗酸剂组胺H2-受体拮抗药预防应激性溃疡 ，使口腔革兰阴性杆菌的定植增加，故这类患者易发生革兰阴性杆菌感染引起的肺脓肿。

2.血源性肺脓肿(hematogenous lung abscess)

败血症 时或脓毒病灶中的细菌或栓子可经血液循环到达肺部，引起肺小动脉栓塞，形成血源性肺脓肿，多见于葡萄球菌败血症，急性化脓性骨髓炎 ，化脓性阑尾炎，中耳炎，产后子宫内膜炎及亚急性细菌性心内膜炎，也可见于面部及皮肤的化脓性感染。

3.继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎 如葡萄球菌性肺炎，肺炎杆菌肺炎 ，流感嗜血杆菌肺炎 及军团菌肺炎 可发展形成空腔病变出现继发性肺脓肿，当肿瘤或异物阻塞支气管时，可造成远端分泌物滞留，继发细菌感染引起肺脓肿。

肺部附近器官的感染，如纵隔炎，肝脓肿 ，膈下脓肿 穿破膈至肺也可引起继发性肺脓肿。

肺脓肿的病理特点是细支气管阻塞引起局部炎变，继之小血管炎症栓塞，使肺组织迅速坏死，误吸发生后，7～10天即可形成X线可见的脓肿，如为吸入性，脓肿常单发，且与支气管相通;如为血源性，脓肿为多发，不与支气管相通;由金葡菌肺炎引起的张力性肺气囊肿，多呈圆形，壁薄，周围组织可受挤压成肺不张 ，如脓肿发生在肺表面，可引起局限性纤维素性胸膜炎，如张力性脓肿破入胸腔，则形成脓气胸 ，经治疗脓肿闭合多形成瘢痕，如肺脓肿大或治疗不当，则形成瘢痕组织包裹的脓腔，迁延不愈形成慢性肺脓肿，由于肺脓肿脓腔壁血管损伤 形成血管瘤 ，可引起反复大量或中等量咯血 ;脓腔壁肉芽组织血管丰富也可能引起小量咯血。