焦磷酸钙沉积病 （焦磷酸关节病，焦磷酸盐关节病） 疾病

典型症状

晨僵 钙沉积 钙化 骨刺形成 骨质破坏 骨质疏松 关节畸形 关节疼痛 肌腱断裂 类风湿关节炎

• 建议就诊科室：

  骨外科 骨科 骨关节科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

偏振光显微镜检查 关节镜检查

重点检查项目

1.焦磷酸钙晶体的鉴定：焦磷酸钙沉积病的实验室诊断主要依靠相差偏振光显微镜鉴定关节滑液中的焦磷酸钙晶体，从假性痛风患者的病变关节中抽取的关节滑液，外观通常是混浊或是血性的，其黏滞度较正常值有明显的下降，常伴有细胞数的升高[(2～80)×109/L]，有80%以上为中性粒细胞;而慢性焦磷酸关节病的滑液常规检查则变化很大，有时可以类似于假性痛风的表现，而有时也可以表现为几乎完全正常。 焦磷酸钙晶体在普通光镜下几乎不可见，其鉴定的金标准是通过晶体的红外光谱或是X射线衍射的方法，确定晶体的空间结构来做出判断，然而这种检查手段往往需要较多的晶体量，操作起来既费时又费钱，很不实用，在常规实验室中通常用相差偏振光显微镜就可以达到诊断的目的，在这种特殊显微镜下可在滑液的细胞中发现大量直径为2～10µm弱正性双折射光杆状晶体，这些晶体常通过末端两两结合在一起，尽管焦磷酸钙晶体在体外也较为稳定，但最好还是要保持滑液的新鲜度，以免随着镜检时间的拖延而造成晶体的溶解或出现一些人为的假象;对于送检的病理标本，最好在中性的环境中加以保存和染色，以免因为脱钙反应，而造成晶体的分解，镜下需要鉴别的是尿酸 钠晶体，因为在体外温度一旦降低该晶体就容易析出，它们往往也被白细胞所吞噬，但形状为针状，光学性质表现为弱负性双折射现象。 2.其他实验室检查： 假性痛风患者的关节抽取液必须进行常规革兰染色和细菌培养，以除外化脓性关节炎的可能，而有时两种情况可以同时并存，此外假性痛风还常引起机体血液的一种应激改变，除血象升高外还可伴有C-反应蛋白，血浆黏稠度和血沉的增高，这在假性痛风累及多个大关节或患者伴有其他间发性炎症时尤为明显。 慢性焦磷酸关节病患者可伴有轻度的贫血，而血浆黏稠度和血清铁蛋白的升高也并不少见，但这些生化或血清学的改变与同龄正常人相比常无显著性差异。 1.X线表现： 焦磷酸钙沉积病在X平片上主要表现：钙化和关节病2个方面。 (1)钙化： ①软骨钙质沉积最常累及纤维软骨(如膝关节半月板，腕部的三角骨和耻骨联合)，其次是透明软骨(如膝关节，盂肱关节和髋关节的透明软骨)，X线表现为与软骨下骨平行的，但又与后者并不相连的粗线状的高密度影，通常只累及单侧1个关节，以膝关节最常见; ②关节囊的钙化要比软骨钙质沉积少见一些，主要累及掌指关节和膝关节，但严重的关节囊钙化有时可刺激骨软骨瘤的发生，弥漫性滑囊的钙化更为罕见，但有时见于肩峰下囊，鹰嘴囊和跟腱囊，肌腱的钙化多发生于跟腱和肱三头肌腱，同样也表现为典型的线状高密度影，而不同于羟基磷灰石沉积所形成的孤立的钱币状高密度影，软骨钙质沉积和软组织钙化是一个动态的过程，它们可以随着病情的进展而加重，但在软骨本身厚度减少，急性发作的间歇期或当晶体从软骨上脱落的情况下，病变X线表现可能会有所减轻，需要强调的是，X平片上钙化的表现并不是诊断焦磷酸钙沉积病所必不可少的先决条件。 (2)关节病：焦磷酸关节病的基本X线表现其实就是骨关节炎的基本表现，包括软骨缺失，软骨硬化，囊肿和骨赘的形成，但是以下2点可以与单纯性的骨关节炎相鉴别： ①焦磷酸关节病主要累及的关节和关节的部位与骨关节炎不同，病变主要累及盂肱关节，掌指关节，踝关节，肘关节，桡腕关节(舟月骨分离)，距跟舟关节和髌股间隙; ②焦磷酸关节病在X片上会有典型的，较多的骨赘和软骨下囊肿的形成，常见于膝关节和腕关节。 患者的关节平片出现上述典型表现时，即使未发现软骨钙质沉积的征象，也可倾向于考虑焦磷酸关节病，但是临床上常遇到焦磷酸关节病与骨关节炎共存的情况，这就需要根据各自的，不同好发部位及典型表现综合作出判断。 一组焦磷酸关节病X平片持续5年监测的研究结果表明，其预后还是比较乐观的，最常见的情况是骨质的重构和骨赘的发展，而进行性的骨和软骨的破坏则较为罕见，后者多见于假性神经病变性关节炎，常伴有骨和软骨的严重磨损以及骨质的崩解碎片。 骨质边缘的磨损，特别是一些较为平滑的关节慢性磨损的X线改变，尽管不是焦磷酸关节病的特征表现，但在实际病例中存在较为广泛，常见于股骨远端的前面，尺桡骨的远端和桡腕关节。 2.关节镜检查 3.偏振光显微镜检查 4.病理学检查： 与尿酸钠晶体不同的是，焦磷酸钙晶体并不沉积于所有的结缔组织内，而往往仅限于运动系统的各种结构，大量的病理结果显示，晶体通常先沉积于软骨，少数情况下亦可先沉积于关节囊和肌腱，而滑膜，滑囊或腱鞘的晶体沉积是继发于前者的。 焦磷酸钙晶体最常沉积于软骨的中间带，大体标本上可见中间带有小串珠样的“结石”沉积，镜下可见小的沉积点界限清晰，多呈圆形，早期往往与肥大的软骨腔隙相邻，但随着晶体沉积的发展，软骨表面也常被累及，在晶体沉积处周围的软骨常常失去异染性，可见原纤维变性现象，伴有软骨细胞的化生与增殖，肥大的软骨细胞常有脂滴和蛋白多糖的堆积，软骨部分或全部破坏可见于病变严重的病例，在软骨下骨中可见到增粗的骨小梁和大量小囊肿的形成，有时小囊肿的破裂与融合可导致骨折。 在滑膜中，焦磷酸钙晶体通常沉积于滑膜表面的间质间隙和滑膜细胞中，沉积点周围常被纤维细胞和结缔组织所包围，急性期的突出表现为滑膜细胞的增殖与大量的中性粒细胞和淋巴细胞的浸润，而慢性期则以显著的纤维化，单核细胞浸润和在晶体周围形成的巨细胞性肉芽肿为典型特征，关节囊和腱鞘的焦磷酸钙沉积的病理改变与滑膜相类似。 综上所述，除病史和体检外，关节液中寻找焦磷酸钙晶体是诊断焦磷酸钙沉积病最主要的手段，如果能在相差偏振光显微镜下见到细胞中有大量直径约为2～10µm的弱正性双折射光杆状晶体，再结合临床症状和X线上软骨钙质沉积，关节囊钙化或骨赘形成的特点则基本可给出本病的诊断，但还必须进行关节液的培养与涂片 以除外化脓性关节炎的诊断，如果单凭X线表现有时很难与骨关节炎相区分，而关节病理活检往往由于很难被病人所接受，而在临床上很少用于本病的诊断。

诊断鉴别

诊断依据及诊断标准 1.焦磷酸钙沉积病的诊断主要依靠 ①滑液或组织(主要是关节囊，腱鞘的活检)中焦磷酸钙晶体存在的直接证据。 ②关节或软组织的X线表现，其他的一些临床或实验室检查多用于除外其他的疾病或是诊断患者同时是否伴有其他关节疾患，而焦磷酸钙沉积病的诊断一旦成立，最好进一步探究其病因，特别是追溯该病是否继发于一些遗传代谢病的可能。 2.焦磷酸钙沉积病的诊断标准 Ⅰ.通过红外光谱或X线衍射的方法在关节滑液或病理标本中发现明确的焦磷酸钙晶体。 Ⅱ(a)在相差偏振光显微镜视野下见到标本中有弱正性双折射光或无折射光单斜晶或三斜晶的存在。 Ⅱ(b)在X平片上发现纤维软骨或透明软骨有典型的钙质沉着。 Ⅲ(a)临床上有急性关节炎的表现，特别是当累及膝关节或其他一些大关节时。 Ⅲ(b)临床上主要表现为慢性关节炎，可以呈现急性发作，膝，髋，腕，肘，肩或掌指间关节更易累及。 根据标准Ⅰ或标准Ⅱ(a)十Ⅱ(b)可诊断焦磷酸钙沉积病。 根据标准Ⅱ(a)或Ⅱ(b)可诊断可能的焦磷酸钙沉积病。 根据标准Ⅲ(a)或Ⅲ(b)临床上仅提示有焦磷酸钙沉积病存在的可能。 鉴别诊断 1.与假性痛风 相鉴别的疾病临床上假性痛风主要是急性滑膜炎的表现，患者可有发热，可以累及1个或数个关节，受累关节表面常伴有皮肤的红斑 ，当本病继发于关节外伤或其他关节疾病，特别是关节液中含有大量白细胞时需要与化脓性关节炎 相鉴别，关节液的革兰染色及培养为诊断后者所必须具备的条件，而如果在镜下发现焦磷酸钙晶体则可以诊断假性痛风，需要注意的是，临床上有时化脓性关节炎可以与结晶性滑膜炎同时存在，急性痛风是另外一个需要鉴别诊断的疾病，关节液的镜检是鉴别这两个疾病最好的方法，有时本病关节液中所含的红细胞较多，要和一些有关节积血的关节疾病相鉴别，特别是软骨下骨折 所导致的血管破裂而形成的关节积血，后者的关节液常有苏丹Ⅲ染色阳性，而无焦磷酸钙晶体的沉积，有时假性痛风诊断明确，经治疗后滑膜炎的症状也明显缓解，但患者仍有关节局部的触痛时，需要警惕两者合并存在的可能，这时就需要在X片上寻找骨折线以提供线索，晶体相关性关节病鉴别要点见。 2.与慢性焦磷酸关节病相鉴别的疾病 (1)与B型(假性类风湿关节炎)相鉴别的疾病：在老年患者一些累及多关节的本型关节炎可有血沉的轻度升高，这时本病需和类风湿关节炎相鉴别，因为后者发生于老年人时常以大关节病变多见，除关节液镜检寻找焦磷酸钙晶体外，凭以下几点临床表现可与类风湿关节炎相鉴别： ①本型关节病很少伴有腱鞘炎; ②本型几乎无严重的关节外表现; ③关节旁骨质疏松 或骨质破坏要比类风湿关节炎少见; ④血清类风湿因子 多为阴性; ⑤X线有典型的软骨钙化表现。 如果患者伴有近端关节的僵化，则还需与风湿性多肌痛 相鉴别，除仔细进行系统体检和关节液，X线检查外，有时还需经过诊断性治疗才能将其鉴别开，局部关节腔内注射糖皮质激素往往能够很快缓解本病的症状，而风湿性多肌痛则需长期的激素治疗才能缓解。 (2)与C型和D型(假性骨关节炎 )相鉴别的疾病：骨关节炎是本病最常需要鉴别的疾病，尽管两者在老年患者往往合并存在，但慢性焦磷酸关节病同单纯的，不伴有晶体性关节病的骨关节炎还是较容易区分的： ①假性骨关节炎可发生于骨关节炎很少累及的部位，如腕，肘，肩和掌指间关节，而膝关节以外侧病变为主，其炎症表现较骨关节炎为剧烈; ②假性骨关节炎可有急性发作; ③假性骨关节炎关节液中可发现焦磷酸钙晶体; ④假性骨关节炎X线的典型表现为软骨钙化，伴有骨赘或囊肿形成，如果在X平片上见到孤立性的桡腕关节或髌股间隙的狭窄，则提示慢性焦磷酸关节病，此外还可在X平片上可见软骨下骨的压缩或骨折，伴有关节内高密度碎片形成等关节退行性改变;⑤假性骨关节炎多有软骨下囊肿的形成。 (3)与F型(假性神经病变性关节炎)相鉴别的疾病：尽管本型可以在X线上与神经病变性关节炎十分相似，但其临床表现要比Charcot关节炎严重得多，而且本病的神经系统查体及血清学检查往往是正常的。 (4)当本病累及关节旁的组织并造成其钙化时需要与一些肿瘤引起的软组织钙化相鉴别，有时需要组织的活检才能明确诊断。 正如上文所提到的那样，我们在这里采用“假性”的命名方式只是为了鉴别诊断的方便而将其进行分类，而在临床实际中焦磷酸钙沉积病与其他关节病合并存在或继发于其他关节病的情况并不少见，这时“假性”的命名往往会引起不同程度的误解和混淆，其中骨关节炎是本病最常合并的关节病，有时甚至发生于同一关节，其他的如合并有痛风，化脓性关节炎，类风湿关节炎和真正的Charcot关节炎的病例在临床上也可见到，如果患者同时具备两种关节病的诊断标准，忽视其中任何一个都会造成漏诊和误诊。