低血糖 （低血糖症，血糖过低，血糖过少） 疾病

典型症状

焦虑 震颤 心悸 心动过速 Q-T间期延长 半乳糖血症 消化性溃疡 吸收不良综合征 腹泻 意识丧失

• 建议就诊科室：

  内科 内分泌科

• 易感人群：

  凡确系血糖水平低于正常范围内者。

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

空腹血葡萄糖 葡萄糖耐量试验 血液检查 尿液分析 脑电图检查 肌电图

重点检查项目

实验室检查： 1.空腹血浆胰岛素和血糖测定 非肥胖者空腹胰岛素水平高于24μU/ml可认为是高胰岛素血症，然而有时空腹胰岛素值即使正常，相对血糖值已增高，当空腹血糖低于2.8mmol/L，血浆胰岛素应降至10μU/ml以下，血浆葡萄糖水平低于2.2mmol/L，胰岛素值将低于5μU/ml，胰岛素与血糖比值(I∶G)一般也降低，如I∶G值增加或>0.3应怀疑有高胰岛素血症，I∶G>0.4提示胰岛素瘤可能。 2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 欲确定是否存在空腹低血糖，OGTT没有意义，如糖耐量试验延长至4～5h，对于诊断餐后低血糖有一定价值。 3.血浆胰岛素原和C肽测定 正常血浆含有少量的胰岛素原，大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平增高，正常情况下，胰岛素原一般不超过免疫反应性胰岛素总量的22%，而85%以上的胰岛素瘤患者的胰岛素原所占百分比超过25%。 用RIA法测定的血浆胰岛素值称为免疫反应性胰岛素，这是因为胰岛素的多克隆抗体与胰岛素原等胰岛素类似物有交叉反应，再加上胰岛素的正常值较低，所以解释结果时要十分慎重。 C肽测定可用于内源性和外源性高胰岛素血症的鉴别，C肽和胰岛素是等克分子量分泌的，外源性高胰岛素血症时的血C肽一般测不出来，C肽水平高提示内源性高胰岛素血症，反之，低C肽水平提示血浆胰岛素水平增高是外源性胰岛素所致。 4.胰岛素抗体，胰岛素受体抗体测定 血浆中存在胰岛素抗体提示既往使用过胰岛素或自身免疫性胰岛素综合征，胰岛素的自身抗体依抗原的来源可分为内源性和外源性两种，依抗体的生物活性和作用效果有兴奋性与抑制性自身抗体之分。 长期接受胰岛素治疗的患者可产生抗胰岛素抗体 ，此与制剂中的胰岛素与人胰岛素结构不同和制剂不纯有关，但使用单峰的人胰岛素或重组的人胰岛素仍可产生胰岛素抗体，此类抗体是产生胰岛素不敏感的重要原因之一。 某些从未使用过胰岛素的糖尿病病人可产生抗胰岛素的自身抗体，其特点是游离胰岛素浓度很低而胰岛素总量明显升高，这种胰岛素抵抗综合征病人往往需用大剂量的胰岛素才能控制高血糖状态。 另一种少见的情况是机体产生的自身抗胰岛素抗体可兴奋胰岛素受体而引起严重的低血糖症，详见后述。 5.血浆磺脲药物及其尿中代谢产物测定 测定血浆磺脲药物或其尿中代谢产物可协助确定磺脲药物诱发的高胰岛素血症的诊断，氯磺丙脲因半衰期长，诱发的低血糖危险性较大。 6.胰岛素抑制试验 无症状性空腹低血糖或不稳定性或边缘性高胰岛素血症，可用抑制试验鉴别是否为内源性胰岛素分泌过多所致。 用外源性胰岛素不能完全抑制胰岛素瘤C肽和胰岛素原的释放，然而也有报道指出，某些胰岛素瘤病人的C肽抑制试验可正常，Kim等发现，正常人在应用外源性胰岛素后，血浆C肽抑制约66%，但胰岛素瘤病人在血糖正常时，血浆胰岛素和C肽不被抑制，而在低血糖时，可抑制内源性胰岛素和C肽的分泌。 7.刺激试验 对于可疑空腹低血糖者刺激试验的敏感性较I∶G比值，C肽，胰岛素原测定等方法低，一般常用的刺激试验包括甲苯磺丁脲，精氨酸 和胰高糖素刺激试验，80%的胰岛素瘤患者甲苯磺丁脲试验异常，74%有精氨酸试验异常，58%有胰高糖素试验异常，注射钙剂后能刺激胰岛素瘤患者的胰岛素分泌，但也有报道指出，胰岛素瘤患者注射钙剂后胰岛素分泌并不增加。 8.先天性代谢疾病伴低血糖症的诊断方法 诊断方法很多，可根据需要选用，确诊有赖于病理诊断和酶缺陷的基因分析。 (1)血糖指数：血糖指数是指碳水化合物使血糖升高的相对能力，与血糖指数低的碳水化合物相比，较高血糖指数的碳水化合物可使血糖升高至较高水平，且较迅速，依血糖指数不同，一般可将碳水化合物分成数种类型，直链淀粉对血糖和血胰岛素所引起的反应慢而弱，而支链淀粉可使血糖，胰岛素及胰高糖素明显升高。 (2)果糖耐量试验：口服果糖200mg/kg后，正常人的反应与OGTT相似，而遗传性果糖不耐受症由于果糖-1-磷酸醛缩酶缺陷出现低葡萄糖血症，低磷血症及果糖尿症。 (3)胰高糖素试验：胰高糖素仅作用于肝磷酸化酶，对肌磷酸化酶无影响，正常人在空腹肌注1mg胰高糖素后，血糖升高，高峰见于45分钟左右，血胰岛素与血糖值一致，胰岛素瘤者血糖高峰可提前出现，但下降迅速，并出现低血糖反应，血胰岛素分泌高于正常人，糖原累积病(GSD)Ⅰ型者无血糖高峰或小的高峰见于1小时后，血乳酸 显著升高，血pH值和HCO3-下降，此试验亦可用于其他低血糖症的鉴别诊断。 (4)肾上腺素试验 GSDⅠ型者于注射肾上腺素后血糖增值不超过30%，由于GSD亦可能累及中性粒细胞的糖代谢，故使用肾上腺素后，血中性粒细胞升高不明显，但用于GSDLb诊断的简便方法是用佛波醇(phoorbol-myristate-acetate)刺激NAPDH氧化酶的活性，协助GSDLb及中性粒细胞功能异常的诊断。 (5)缺血运动乳酸试验：将上臂缠以血压 计袖带，加压至200mmHg，令病人作抓握活动，持续1分钟，测定试验前后血乳酸值，正常人试验后血乳酸升高3倍以上，Ⅲ型，V型GSD者不增加，但不能排除其他原因所致的乳酸生成障碍性疾病(如肌肉磷酸果糖激酶缺陷等)。 (6)可乐定治疗试验：如怀疑为GSD，常用可乐定(clonidine，0.15mg/d，或每天0.2mg/M2体表面积)治疗数月，GSD者(如Ⅰ，Ⅲ，Ⅵ型)可增加身高，其作用机制未明，因此药还对体质性矮小及其他原因所致生长迟滞有效，故可能与其作用于中枢，促进GH分泌等作用有关。 (7)其他试验：血，尿及脑脊液氨基酸 组分分析有助于氨基酸代谢病的诊断，血酮，血糖，血氮和肌酸激酶 是各种低血糖症的基本检测项目，如有可能应尽量做病变组织的酶活性测定以及异常糖原颗粒，代谢底物等的测定，用分子生物学方法鉴定酶基因的突变可肯定酶缺陷的种类和位点。 9.铬粒素A(CgA) 铬粒素A(chromogranin A，CgA)是神经内分泌肿瘤的标志物之一，约90%的APUD肿瘤病人血清CgA升高，中肠来源的类癌病人，血中CgA可升高数十至数百倍，发生肝转移后，血CgA增高更明显(RIA法测定的CgA误差30%～40%)。 10.其他APUD激素和代谢物测定 可根据临床表现测定相应的肽类或胺类激素，但因花费昂贵，一般难于普及，多数情况下，可测定尿5-羟吲哚乙酸 (5-HIAA)及胃液中胰岛素，胰岛素原和C肽，必要时可测定胃泌素 ，如欲判定肿瘤的生长潜能，判断预后，可测定Ki-67蛋白和PCNA(增生细胞核抗原，proliferating cell nuclear antigen)，肿瘤组织可作黏附分子CD44及血小板衍生生长因子α(PDGFa)受体染色，生长抑素受体亚型分析及PKR测定也有助于诊断。 影像学检查： 1.脑电图 与缺氧相似，无特异性改变，呈慢波或其他变化，长期低血糖症有脑病变者可有异常变化。 2.肌电图 神经传导时间正常，远端肌肉有去神经表现，运动单位电位数目减少，弥漫性去神经纤维，尖端及巨大运动单位放电，多相电位，比较符合周围神经原或前角细胞型变化。 3.X线检查 偶见钙化腺瘤，邻近器官扭曲或移位，胰动脉造影显示血运增加，选择性肠系膜上动脉，腹腔动脉造影有助于病变定位。 4.CT与MRI扫描 可发现腹腔部位及胰腺部位的占位性病变。 5.B超检查 可发现胰腺部位肿瘤，小于1cm者容易漏诊，不如CT与核磁共振检查可靠。 6.其他 胰放射核素扫描，ECT扫描，75Se-蛋氨酸检查可发现胰腺内外的占位性病变。

诊断鉴别

诊断标准 诊断困难的主要原因是由于起病急，和临床症状，体征和生化学异常交织在一起，故临床上易误诊和漏诊，但主要取决于血糖值，凡健康人包括妇女和儿童，当空腹静脉血浆葡萄糖值低于2.8mmol/L(50g/dl)时，尽管无临床症状，体征亦应诊断为低血糖症，空腹静脉血葡萄糖高于3.9mmol/L(70mg/dl)可排除低血糖症;空腹静脉血浆葡萄糖2.8～3.9mmol/L(50～70mg/dl)可提示低血糖可能，但极个别的健康妇女在禁食72小时后血糖低至1.4～1.7mmol/L(25～30mg/dl)，甚至细胞内葡萄糖水平接近于0和新生儿血糖低至1.7mmol/L(30mg/dl)也曾认为是正常的，有些专家认为儿童和婴儿当血糖水平低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，应仔细观察，只有血糖水平低于2.2mmol/L(40mg/dl)时，才可诊断和治疗，反之，老年人静脉血浆葡萄糖值在3.3mmol/L(60mg/dl)常可发生低血糖症状，所以正常人血糖维持在较理想水平，24小时内波动范围很少超过2.2～2.8mmol/L(40～50mg/dl)，这种葡萄糖的内环境稳定是通过各种激素来调节的，很多器官特别是肝脏和肌肉组织等参与糖代谢，当葡萄糖利用，摄取和(或)生成不平衡时，可产生高血糖症或低血糖症，低血糖临床症状的严重程度与体征并不和血糖值总相一致，因此，作为实验诊断参考值，必须注意以下几点： 1.在同一病人同一时间动脉血糖值通常略高毛细血管值，而后者又高于静脉值，空腹时毛细血管血糖值(测血糖为全血)，高于静脉血糖值5%～10%。 2.血糖测定分为血清，全血，血浆3种方法，测定血清血糖，必须采血后立即离心取得血清，否则时间过长，糖分解，结果偏低;全血糖易受血细胞比容和非糖物质影响，其结果亦比血浆血糖略低5%～10%;所以，目前临床多采用测定血浆血糖，判断各种原因的高血糖症和低血糖症。 3.对原因不明，呈持续或反复发作的低血糖，应经常监测血胰岛素，C肽，胰岛素原和血，磺脲类药物浓度，以资鉴别，如高胰岛素症可见于胰岛素瘤，服磺脲类药物，自身免疫性低血糖和外用胰岛素者;而血C肽升高者仅见于胰岛素瘤和服磺脲类药物。 鉴别诊断 1.对发作性(特别在空腹)精神-神经异常，惊厥，行为异常，意识障碍 或昏迷 者，尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病 患者，应考虑到低血糖症 的可能，及时查验血糖，值得注意的是，有些低血糖病人在就诊时血糖正常，并无低血糖症状，往往仅表现为慢性低血糖的后遗症，如偏瘫，痴呆 ，癫痫 ，精神失常，儿童智商 明显低下等，以致临床常误诊为精神病，癫痫或其他器质性脑病(如脑炎等)，因此，应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别，如脑炎，多发性硬化 ，脑血管意外，癫痫，糖尿病酮症酸中毒 昏迷，糖尿病非酮症高渗性昏迷，精神病，药物中毒等。 2.空腹，餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症，应与具有交感神经兴奋表现的疾病，如甲状腺功能亢进症，嗜铬细胞瘤 ，自主神经功能紊乱，糖尿病自主神经病变，更年期综合征 等相鉴别。 3.酗酒后出现的低血糖症应与酒醉相鉴别 乙醇不仅可引起低血糖，也可引起酮症，有时乙醇引起的低血糖及酮症可被误认为糖尿病酮症酸中毒，这是诊断时需注意的。