大咯血 （hemoptysis） 疾病

典型症状

咳痰 咯血 咯血伴发热 咯血伴呛咳 咯血伴胸痛 咯血伴有皮肤粘膜出血 呼吸音减弱 咯血伴黄疸

• 建议就诊科室：

  胸外科 呼吸内科 肿瘤外科 肿瘤综合科 肿瘤内科 外科 内科 肿瘤科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

心电图 便常规 支气管镜检查 血常规 胸部平片 胸部CT检查

重点检查项目

1.血液学检查 炎症时白细胞总数常增多，并有核左移，如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能，嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能，有出血性疾病时，应测定出凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。 2.痰液检查 通过痰涂片 和培养，查找一般致病菌，结核菌，真菌，寄生虫卵及肿瘤细胞等。 3.胸部X线检查 胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目，要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位，点片及断层片，胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤，值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎，在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。 4.胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全，但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行，与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查 有其独特的优势，在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影，国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%，受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。 5.支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其依据是： (1)早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位。 (2)可显著提高咯血病因诊断的正确率。 (3)为治疗方法的选择和实施提供依据(如外科手术，支气管动脉栓塞术等)。 (4)可直接对出血部位进行局部止血。 支气管镜的种类可分为硬质支气管镜和可屈支气管镜(即纤维支气管镜)，通常外科医生多喜欢选用硬质支气管镜，而肺科医生则更偏爱纤维支气管镜，相比较而言，纤维支气管镜具有操作简便，无需全身麻醉，可见区域广且损伤小等优点，故已被临床广泛采用，然而，一旦出血量超过纤维支气管镜的吸引能力，或反复出现血凝块玷污和堵塞纤维支气管镜等情况时，应改用硬质支气管镜来进行检查，或给予气管插管，以防止出血量过大而造成窒息，同时也便于纤维支气管镜吸引管腔或末梢被血凝块堵塞后的退出清洗和再入，应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性，因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备，同时应注意检查过程中的给氧以及心电图，血压 ，氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。 6.支气管造影 随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察，加上支气管造影检查 的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血病人往往难以耐受，因此，对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限，目前，支气管造影主要用于： ①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)的存在； ②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。 7.血管造影 (1)选择性支气管动脉造影：近年的1组资料显示，306例咯血病人中，出血来自支气管动脉者280例(占91.5%)，来自肺动脉者26例(仅占8.5%)，另1组对72例大咯血病人的研究发现，出血来自肺动脉者也仅占8.4%，可见咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统，选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张，扭曲变形，动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。 (2)肺动脉造影：对空洞型肺结核，肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血;以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤，肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。 8.同位素扫描 出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

诊断鉴别

诊断 一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断，咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面，细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。 鉴别诊断 对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张 ;而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断;40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶，呛咳，体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌 可能;既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热，咳嗽，消瘦等症状，多提示空洞性肺结核 可能;咯血伴发热，咳恶臭痰提示有肺脓肿 存在的可能;有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤;对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞 及其他累及胸膜的病变;如出现皮肤，黏膜，牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。 咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱，粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常，支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重，胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死，肺脓肿等，肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压 ，二尖瓣狭窄 ，反复慢性的肺栓塞;体循环动，静脉交通或在肺野区闻及血管杂音 者，支持遗传性出血性毛细血管扩张 症伴肺动脉畸形;局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。