淀粉样变性 （淀粉样变，淀粉样变性病，淀粉贮积病，淀粉样） 疾病

典型症状

出血倾向 传导阻滞 蛋白尿 淀粉样变性 肝功能不全 喉弥漫性黏膜肥厚，凹凸不平

• 建议就诊科室：

  皮肤科 皮肤性病科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  对症治疗为主，无法根治性治愈

常见问诊内容

蛋白电泳 血清肌酐 刚果红试验 浆细胞 血红蛋白 免疫电泳 涂片

重点检查项目

淀粉样变性之实验室检查各指标几乎都无特异性。 1.外周血：血红蛋白，白细胞计数及分类，血小板一般正常，仅11%患者血红蛋白<100g/L，此与骨髓瘤者累及骨髓，肾功能不全或胃肠道失血有关，约9%的患者其血小板数>500×109/L，由于淀粉样物沉淀导致脾功能减退所致。 2.生化检查：约25%患者有碱性磷酸酶增高，除考虑肝脏受累外，更多地认为是充血性心力衰竭所致，转氨酶胆红素在正常范围内，仅约3%患者可见增高，如有明显增高则常提示疾病已届晚期，合并肾病综合征者有半数出现胆固醇升高，29%有三酰甘油升高，另外，5%患者X因子缺陷，但很少引起出血，有20%的患者其血清肌酐 ≥180μmol/L，而半数患者则完全正常。 3.血清蛋白：约一半原发性淀粉样变性患者，其蛋白电泳 中可见单克隆蛋白，若进一步作免疫电泳或免疫固定法，则阳性率可达72%，中位M蛋白14g/L(M蛋白)少数>30g/L,约1/4患者出现丙球蛋白血症，κ/λ为1∶2.3。 4.尿蛋白：在一组429例原发性淀粉样变性患者在就诊时73%有尿蛋白，约9%患者其浓缩尿电泳示白蛋白峰，70%患者经免疫电泳或者免疫固定法测得尿中有M蛋白，50%为λ型，23%为κ型，27%为阴性，24 h尿轻链排出量为0.01～6.6g，平均为0.4g，约36%患者>3g/24h，总之，在诊断为原发性淀粉样变性的患者中，约89%其血清或尿中发现M蛋白。 5.血沉增快。 6.刚果红试验 ：怀疑此病时可做刚果红试验：以1%刚果红溶液0.22ml/kg，由静脉注射，在4min及1h后各取静脉血10ml，用双份血清标本做比色检查，可得染剂留存在血清中的百分比，在正常人体内，此染剂由肝脏徐缓排泄，1h最多排泄量为40%，由于患者的淀粉样物迅速吸收刚果红，1h甚至4min后血清标本已失去大部分的染剂，有助于诊断，同时应收集1h后尿液，检查有无染剂，如无染剂则可确定诊断，如带染剂应考虑类脂性肾病而予以鉴别。 7骨髓涂片 ：60%的原发性淀粉样变性患者其骨髓中浆细胞 ≤10%，18%的患者其骨髓浆细胞≥20%，平均7%(1%～95%)，而在这些患者中，约30%可见骨髓瘤的骨病变，60%有确切的多发性骨髓瘤之表现。 8.心脏彩色超声心动图：显示心肌肥厚及颗粒状强光点。 9组织活检：在光学显微镜下可见无定形物质沉淀于细胞之间，经刚果红染色后在偏振光下呈绿色折光是淀粉样物质的特征。 10.免疫组化检测：应用酶标或荧光标记抗λ或抗κ抗体进行免疫组化检查，可证实该淀粉样物质是λ链或κ链。

诊断鉴别

诊断标准 (1)原因不明的器官肿大和(或)器官功能不全。 (2)血和(或)尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。 (3)活体组织病理检查及刚果红染色证实为淀粉样变性并经免疫组化检查证实为λ链或κ链。 在上述3项中，第3项活体组织检查是诊断本病的必需条件。 诊断评析 (1)由于本病的临床表现多种多样且无特异性，因此不能仅仅依据临床表现诊断本病，例如，肝脏肿大既可由本病引起，也可由肝炎病毒，寄生虫，细菌感染 ，代谢病，肿瘤等多种原因引起，但是,临床表现会给我们临床诊断思维以启迪，当遇到原因不明的器官肿大和器官功能不全的患者时，能想到淀粉样变性的可能性，进行有关检查，即可明确诊断而避免漏诊或误诊，关于发病年龄，虽然本病多见于中老年人，但也发生于儿童，因此不可把发病年龄绝对化。 (2)血和(或)尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链见于本病多数患者，但少数本病患者血，尿中均检测不到单克隆免疫球蛋白轻链，而且单克隆免疫球蛋白轻链也可见于其他疾病(多发性骨髓瘤，Waldenström巨球蛋白血症，MGUS，自身免疫性疾病，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤等)，因此，血和尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链有利于本病的诊断，但不是诊断本病的必需条件。 (3)活体组织病理检查证实为淀粉样变是诊断本病的必需条件：此项检查必须包括： ①在光学显微镜下，可见无定形淀粉样物质广泛沉淀在组织细胞之间，经刚果红染色后在偏振光下呈绿色折光， ②经酶标或荧光标记的抗λ抗体或抗κ抗体的免疫组化检查，证实沉淀于细胞之间的淀粉样物质是λ轻链或κ轻链，第①点只能证实是否是淀粉样变性，各种不同类型的淀粉样变性均呈阳性，第②点则是原发性系统性淀粉样变性和伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性所特有的特点，因此，只有活体组织病理检查结果符合上述两点，才能作为诊断本病的依据。 (4)心脏是本病常累及的器官：彩色超声心动图检查可见半数以上本病患者有心肌肥厚，心肌有强亮光点图像，有一定特异性，但此项检查的阳性发现仅能作为有利于本病诊断的佐证，而不能作为确诊本病的依据，本病的确诊依赖上述活体组织的病理检查及免疫组化检测。 鉴别诊断 本病的鉴别诊断应分为两步走：第一步是淀粉样变性与其他疾病的鉴别;第二步是肯定了淀粉样变性诊断之后，对淀粉样变性类型的鉴别，因为不同类型淀粉样变性在治疗及预后方面均有所不同，故淀粉样变性类型的鉴别具有重要的临床意义，而此点易被忽略。 本病呈慢性病程，多发于中老年人，对中老年人不明原因的器官慢性肿大和(或)功能不全，应想到本病的可能性，尤其对不明原因的多器官(心，肾，肝，脾，舌等)肿大和功能不全，应将此病列为鉴别疾病之一，由于本病的临床表现不具特异性，故多采用排除法，即对找不到明确原因的器官肿大和功能不全，应将本病列为必须排查的疾病之一，最终的诊断则依赖活体组织的病理检查。 当活体组织的病理检查(光学显微镜，刚果红染色后偏振光下检测)证实为淀粉样变性后，进而应鉴别淀粉样变性的类型，淀粉样变性类型的鉴别依据临床表现特点和淀粉样变性物质(蛋白质)的生物化学特点，若临床表现为多系统，多器官受累，患者又无血液透析史，家族史，多神经病变，则基本上可以排除血透相关淀粉样变性，家族性地中海热 ，家族性多神经病，老年性淀粉样变性，中枢神经系统淀粉样变性及局限性淀粉样变性，而应考虑原发性系统性淀粉样变 性，伴发于多发性骨髓瘤 的系统性淀粉样变性和继发性系统性淀粉样变 性，这3种系统性淀粉样变性的鉴别既依据临床表现，也依据淀粉样物质特性的鉴定，伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性病人应有骨髓瘤的临床表现(骨痛，贫血 ，感染，高黏滞血综合征，高钙血症 等)，骨穿可见骨髓瘤细胞，X线检查可见溶骨性病变，蛋白电泳 可见M蛋白，故不难与原发性系统性淀粉样变性区别，继发性系统性淀粉样变性多继发于慢性感染性疾病(结核病，骨髓炎 ，支气管扩张 ，麻风 等)或慢性炎症(如类风湿关节炎，舍格伦综合征)，临床上有原发病(感染或炎症)的显著表现，可资鉴别，其次，原发性系统性淀粉样变性的蛋白质是免疫球蛋白的轻链λ或κ，而继发性系统性淀粉样变性的蛋白质是AA蛋白，应用酶标或荧光标记的单抗检测，即可区分两者。