不稳定型心绞痛 （不稳定心绞痛） 疾病

典型症状

创伤 恶心 粪便中排出的粪胆原增加 呼吸困难 强迫停立位 收缩期杂音 心肌梗死 心悸 心绞痛 心力衰竭

• 建议就诊科室：

  内科 心血管内科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肌钙蛋白 肌酸激酶 心电图 血糖 造影检查 脉搏 血压 冠状动脉造影

重点检查项目

1.血脂浓度增高：血脂紊乱与冠心病的发病密切相关，典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC(总胆固醇)，LDL-C，VLDL-C，三酰甘油等增高和HDL-C下降。 2.血糖 ： 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。 3.一般无白细胞增多。 4.大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常，由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死，或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤，故可有血清酶谱轻度增高，但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。 5.心肌肌钙蛋白 T 是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志，在不稳定型心绞痛患者中，肌钙蛋白T与血清肌酸激酶 MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。 6.C反应蛋白和血清淀粉样A蛋白是诊断炎症的敏感指标，在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白T浓度正常时，血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志。 7.心电图： 在不稳定型心绞痛中，短暂的ST段偏移，下降或抬高，和(或)T波倒置经常发生，但不是所有的病人都有的，症状减轻时，ST段动态偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除，是预后较差的重要标志，随之可发生急性心肌梗死或死亡，出现短暂的 u波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见，隐匿的心电图表现，有前间隔导联ST段变化的病人，通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄，提示高危人群，如能有以前记录的心电图作对比，则诊断准确性将会提高。 通常，心电图变化随着疼痛的缓解而完全或部分消失，心电图改变持续超过12h提示已发生了无Q波型(现多称为非ST段抬高型)心肌梗死。 如果患者具有慢性稳定型心绞痛的典型病史，或确定的冠心病诊断(先前有心肌梗死，冠状动脉造影 图片异常或有非侵入性运动试验阳性病史)，不稳定型心绞痛的诊断可根据临床症状特点做出，甚至没有心电图变化，在以前没有冠心病证据和没有心电图变化的病人组中，其临床诊断会缺乏准确性。 需要提及的是，缺血性胸痛不是短暂急性心肌缺血可靠的或敏感的指标，原发性冠状动脉血流量减少伴有各种多样的轻微心电图变化，可先于疼痛或不适症状出现，临床研究发现，多达90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛，24h动态心电图检测发现的缺血表现，可作为住院和随访期间不利结局的预测指标。 8.动态心电图监测： 在不稳定心绞痛中，几乎2/3缺血事件是无症状的，不可能被常规的心电图发现，因此，对ST段进行连续监测是很有意义的，现已发现有15%～30%的不稳定心绞痛病人有暂时的ST段变化，主要是ST段压低，这些病人随后发生心脏事件的危险性增加，因此可用Holter监测来评估病人的预后。 9.超声心动图： 在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。 10.冠状动脉造影检查 ：在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗，不稳定型心绞痛患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证： (1)心绞痛反复发作：痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉搭桥术(CABG)。 (2)原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。 (3)近期活动耐量明显降低，特别是低于BruceⅡ级或4METs者。 (4)梗死后心绞痛。 (5)原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。 (6)严重心律失常，LVEF<40%或充血性心力衰竭。

诊断鉴别

对于以急性胸痛之症状首诊的病人，与下列疾病鉴别： 1.急性心肌梗死 本病的胸痛时间较稳定型心绞痛 的时间更长，常常在30min以上，且程度更严重，还有其他许多并发症状，但主要鉴别点是有ECG的动态演变和在起病6～12h后心肌酶后肌钙蛋白 的序列变化，本病的预后更差，尤其是出现严重并发症时。 2.主动脉夹层 本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之缓解，体检可发现脉搏 不对称，四肢血压 相差大及急性主动脉瓣反流性杂音，发作时ECG无变化，心肌酶正常，本病的确诊方法是TEE和磁共振成像技术。