小儿β地中海贫血治疗前的注意事项

　　(一)治疗

　　1.治疗原则 轻型地中海贫血不需治疗;中间型α地中海贫血应避免感染和用过氧化性药物，中度贫血伴脾肿大者可做切脾手术。中间型β地中海贫血一般不输血，但遇感染，应激，手术等情况下，可适当予浓缩红细胞输注;重型β地中海贫血，高量输血联合除铁治疗是基本的治疗措施;造血干细胞移植(包括骨髓、外周血、脐血)是根治本病的惟一临床方法，有条件者应争取尽早行根治手术。

　　2.输浓缩红细胞

　　(1)低量输血：单纯的输血或输红细胞最终导致血色病。中等量输血疗法，使血红蛋白维持在60～70g/L。实践证明，这种输血方法虽然使重型患者有望摆脱近期死亡的威胁，但患者的生存质量随年龄增长越来越差。相当一部分患者于第2个十年内因脏器功能衰竭而死亡。

　　(2)高量输血： ①高量输浓缩红细胞的优点：纠正机体缺氧;减少肠道吸收铁;抑制脾肿大;纠正患儿生长发育缓慢状态。 ②方法：先反复输浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120～140g/L，然后每隔3～4周Hb≤80～90g/L时输注浓缩红细胞10～15ml/kg，使Hb含量维持在100g/L以上。

　　3.铁螯合剂 因长期高量输血、骨髓红细胞造血旺盛、“无效红细胞生成”以及胃肠道铁吸收的增加，常导致体内铁超负荷易合并血色病，损害心肝、肾及内分泌器官功能，当患者体内的铁累积到20g以上时，则可出现明显的中毒表现，故应予铁螯合剂治疗。 1岁内使用铁螯合剂，其副作用如骨骼畸形、生长抑制的发生率明显升高，一般主张2～3岁后或患儿接受10～20次输血后并有铁负荷过重的证据，血清铁(SF)>1000μg/L，血清转铁蛋白完全饱和才开始除铁治疗。当前临床广泛使用的是去铁胺(Deferoxamine，DFO)，剂量：20～50mg/(kg·d)，加注射用水或生理盐水用便携式输液泵每天(或每晚)腹壁皮下注射8～12h，每周连用5～6天。用药前后应作SF、尿铁的监测。若SF>3000μg/L或者有铁负荷继发心脏病时，可予DFO 50～70mg/(kg·d)持续24h静脉滴注。使用铁整合剂时加用维生素C口服可增加尿中铁的排泄量1倍。但维生素 C可将铁从储备部位动员出来并通过氧化代谢间接影响心肌细胞，故在重度铁负荷时不宜使用大剂量维生素 C，一般每天口服100～200mg。在停用DFO期间也不应坚持服维生素 C。长期使用DFO一般无明显的毒副作用，注射局部反应、皮疹、疼痛，无需停药。但铁负荷轻者使用大剂量DFO可出现白内障、听力丧失、长骨生长障碍等，应引起临床重视。Johon等对47例地贫患者接受DFO治疗的毒副作用研究发现，DFO大剂量与SF

　　4.造血干细胞移植(HSCT) HSCT、是当前临床上根治本病的惟一方法。HSCT包括骨髓移植(BMT)、脐血移植(UCBT)、外周血造血干细胞移植(PBSCT)和宫内造血干细胞移植(IUSCT)。迄今，全世界已成功开展HSCT 1200例，其中BMT达1000余例，PBSCT 10例，UCBT约30例，IUSCT 2例。研究发现，重型地贫的HSCT有其自身的特点。

　　(1)受体的选择：移植前病者3个危险因素评分标准将其分为3类：Ⅰ类：零分，Ⅱ类：1～2分，Ⅲ类：3分。危险因素评分： ①去铁胺应用史： A.“0”分为规则使用，即经1次规则输血后18个月开始，每周至少5天，皮下输注持续8～10h。 B.“1”分为不规则使用，未达上述任一标准。 ②肝大： A.“0”分为肝活检无纤维化。 B.“1”分为纤维化。 BMT效果顺序为Ⅰ>Ⅱ>Ⅲ类;无病存活率分别为85％、80％、53％，纤维化及铁负荷是重要危险因素。

　　(2)供体选择： ①血缘相关HLA全相合的供体：同胞HLA相合供体BMT可治愈80％的重型β地贫，但仅25％～30％患者可找到HLA相合的家系成员供体。作者等自1998年1月国内首例亲属UCBT治疗地贫取得成功以来，至今共完成HSCT 12例，植入率83.3％，5年无病存活率(EFS)58.3％。 ②血缘相关HLA不全相合(包括同胞、双亲)或单倍体相合供体：Polchi等报道18例患者BMT后生存率及无病生存率分别为58％和26％，排斥率41％，总病死率44％。Gaziev等报道29例结果：植入率44.8％;排斥率55％，相关病死率34％。因此，找不到HLA相合供体，且无法接受输血及去铁治疗者，才考虑进行此类移植。 ③非血缘相关(UD)供体：Dihi报道3例地贫UD-BMT：1例植活，1例回复地贫状态，1例死于移植物抗宿主病(GVHD);Miano报告8例，4例成功，3例排斥，1例死亡。发生排斥是此类移植面临的主要问题。2000年6月，作者等以非血缘相关UCBT治疗1例重型地贫患儿，取得了成功，现患儿已脱地贫状态存活180天。 IUSCT近年已有成功报道。1996年Touraine等用胎肝造血干细胞宫内移植治疗2例宫内确诊为地贫胎儿，1例死亡，1例生下无病生存已达4年之久。但Monni等用父亲骨髓CD34细胞经胎儿腹腔注射治疗1例胎龄为10周的重型B地贫胎儿未获成功。目前IUSCT成功所需单个有核细胞数、移植的最佳胎龄、植入后的状态等尚需进一步深入研究。 5.脾切除、大部分脾栓塞术

　　(1)重型β地中海贫血： ①脾切除指征：重型β地贫伴脾功能亢进者，行脾切除能减少对输血的需要量，并减轻体内铁负荷。但切脾仅是姑息疗法，而且，切脾面临着发生严重感染等致命并发症的危险，故脾切除应有严格的指征： A.输血量 B.脾功能亢进：红细胞破坏增加，持续的白细胞或血小板减少。 C.巨脾引起压迫症状。 D.一般年龄应在5岁以上。 Maniga等提出输血商(TQ)患者每年每公斤体重的输血量除以同龄维持同一Hb水平。脾脏正常患者每年每公斤体重的输血商>1，可作为临床判断早期脾功能亢进的指标。 ②脾大部分栓塞治疗(PSE)：由于脾脏为重要的免疫器官，为避免脾切除后继发性免疫功能低下和凶险的感染，有学者提出脾大部分栓塞治疗(PSE)代替脾切除，Politis等对比了PSE与脾切除术后5年的追踪随访资料，结果显示两组病人输血量较前都有减少，但PSE组血中IgM浓度明显高于脾切除组，且感染的发生率也明显低于后者。但有资料显示PSE对中间型β地贫效果较满意，对重型β地贫的疗效不满意，可能与重型β地贫粗大颗粒的红细胞包涵体主要在骨髓破坏有关。以上2种手术后均可导致肝脏代偿性溶血，引起明显肝大、纤维化加重。

　　(2)中间型仅地中海贫血(HbH)病：中度/重度贫血(Hb80g/L或慢性溶血性黄疸者，切脾常无效。 6.基因治疗 从分子水平上纠正致病基因的表达，即基因治疗。其途径有2：