支气管肺炎治疗前的注意事项

　　本文所述为一般肺炎的治疗。应采取中西医结合及综合措施。从整体出发，加强护理，保证休息、营养及液体人量，积极控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。　

　　轻症支气管肺炎给以适当治疗后多迅速痊愈，可在门诊或家庭治疗。用中药宣肺清热化痰法或抗生素治疗，常在1～2周内即告痊愈。年龄较大，病情较轻的患儿，可用青霉素。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其它严重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。具体治疗方法如下：

　　1、一般治疗　

　　(1)护理：环境要安静、整洁。对患儿耐心护理，使其精神愉快。要保证患儿休息，避免过多治疗措施。室内要经常通风换气，使空气比较清新，并须保持一定湿度（20℃左右）、湿度（相对湿度以60％为宜）。烦躁不安常可加重缺氧，可给镇静药如氯丙嗪合剂、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用过多的镇静剂，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸兴奋剂，以免加重患儿的烦躁。

　　(2)饮食：应维持足够的入量，给以流食如人乳、牛乳、米汤、菜水、果汁等，并可补充维生素C、A、D、复合维生素B等。应同时补充钙时。对病程较长者，要注意加强营养，防止发生营养不良。

　　2、抗生素疗法  细菌性肺炎应尽量查清病原菌后，至少要在取过体液标本作相应细菌培养后，开始选择敏感抗生素治疗。一般先用青霉素治疗，每日4次，每次20～40万单位〔5u(kg·d)〕肌注，直至体温政党后5～7日止。对危重患儿还可增加剂量2～3倍，或改用静脉滴入。不见效时，可改用其他抗生素，通常按照临床的病原体诊断或咽拭培养的阳性病菌选用恰当抗生素。如同时有败血症，应及时取血作培养，并作药物敏感试验，以便选用药物。对原因不明的病例，可先联合应用两种抗生素。目前，抗生素，尤其头孢菌素类药物发展很快，应根据病情、细菌敏感情况、病人的经济状况合理选用。、

　　对流感嗜血杆菌肺炎，采用氯霉素、氨苄青霉素或二代、三代头孢菌素治疗。

　　新生儿时期应多考虑B族链球菌和大肠杆菌感染。前者首选青霉素类，后者可用氨苄青霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。或二代、三代头孢菌素类治疗。

　　抗生素应使用到体温恢复正常后5～7天。停药过早不能完全控制感染；不可滥用抗生素，否则易引起体内菌群失调，造成致病菌耐药和真菌感染。

　　对年龄较大、病情较轻的患儿，或在对磺胺药尚未发生耐药现象的地区，仍可使用磺胺药，常用有SIZ、SMZ。抗菌增效剂（TMP）能增加磺胺及抗生素的疗效，常与之合并应用（如SMZco）。

　　3、抗病毒疗法  广义的抗生素疗法包括抗病毒治疗。如临床考虑病毒性肺炎，可试用三氮唑核苷，以20mg/ml浓度20～30ml雾化吸入，1日3次。

　　4、中医疗法  本病在祖国医学中属于温热病范畴中的“风温犯肺”、“肺热咳喘”等证。小儿肺炎发病急、变化快，邪热容易由卫、气迅速转入营、血，进而引起心、肝两经证候，故按临床表现分为轻、重两大类型施治，并注意合并症及肺炎恢复期的治疗。

　　(1)普通型肺炎（邪在卫、气）的证治：患儿表现高热、有汗或无汗（一般早期少汗，邪达气分时则分汗、口渴）、呼吸急促、咳嗽有痰、轻度喘憋鼻扇、面赤口渴、咽红、舌尖红、舌苔黄白相兼、脉浮数。治以宣肺清热化痰法。常用麻杏石甘汤加减。

　　处方举例：麻黄2g，杏仁g，生石膏9g，甘草2g，银花9g，连翘9g，寒水石9g，苏子6g，黛蛤散9g。

　　可随证选加下列药物：①发热无汗加鲜芦极15～30g；②发热有汗加黄芩6g，或重用生石膏；③咳喘痰多加天竺黄6g，莱菔子6g；④便干可加瓜萎15～30g。

　　(2)重型肺炎（气、血两燔或热入营血）的证治：

　　1)气（营）血两燔：高热持续，咳嗽喘憋，躁扰不安，痰声漉漉，精神医院靡，口渴，舌质红，苔黄腻而干，脉弦数或滑数。治以清宣肺热，平喘化痰法。常用麻杏石甘汤和玉女煎（系《温病系辨》的玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、元参）加减。

　　处方举例：麻黄2g，杏g，生石膏18g，鲜芦茅根各15g，黄芩6g，青黛3g，生地9g，天竺黄9g，银花9g，连翘9g。

　　2)热入营血：高热持续不退，咳嗽喘憋加重，气促鼻扇明显，呼吸极度困难，痰壅喉头，胸腹胀满，烦躁不安；或口周发绀，口唇焦裂，舌质红绛，苔黄厚或垢腻，脉弦数或滑数。若出现脉细数无力，应注意出现气阳衰竭。治以清营解毒，平喘化痰法常用清营汤加减。

　　处方举例：银花15g，连翘9g，生地12g，黄芩9g，元参15g，天竺黄9g，赤芍9g，郁金黄芩9g，另加水牛角粉0.5g冲服，每日服2～3次。

　　以上重症肺炎两型可随证选加下列药物：①高热惊厥加钩藤12g，生石决明15g。②高热持续加紫雪丹：每次0.3～0.6g冲服，每日服2～3次。③痰多加竹沥汁每次5～10ml兑肥，每日服2～3次。④神昏加莲心3g，菖蒲6g。

　　(3)并发症的证治：重型肺炎容易出现正不胜邪、气阳衰竭的证候，此时宜中西医配合治疗，临床常见并发症如下：

　　1)邪盛正衰：毒热内陷（中毒性脑病）：主要表现面色晦暗，壮热持续，神昏惊厥，颈强咳喘，纳呆便溏，舌质红绛，舌苔黄而干，脉细数或弦数，治以扶正祛邪，开窃逐痰。常用三甲复脉汤加减。

　　处方举例：生牡蛎12g，生龟板12g，生鳖甲12g，丹皮9g，银花12g，连翘9g，莲心3g，菖蒲3g，郁金6g，另：水牛角粉0.5g冲服，每日服2～3次。

　　随证可选加下列药物：①抽搐加钩藤12g、生石决明15g。②痰盛加天竺黄9g或竹沥水5～10ml，每日服2～3次。

　　2)正气衰竭，普涎壅盛（呼吸衰竭）：主要表现壮热筹稽留，面灰肢冷，呼吸困难，或气短汗鑫，神昏烦躁，咳重痰稠粘。舌质淡，苔少而干，脉细数无力。治以扶正祛邪，补气化痰。常用生脉散加减。

　　处方举例：人参9g，麦冬9g，五味子9g，百合12g，川贝9g，杏g，银花9g，连翘9g，郁金6g。

　　随证可选加下列药物：①腹胀加厚朴6g。②心阳欲脱，四肢厥冷加附子3～6g，或用人参6g、附子3g浓煎200ml兑服或鼻饲。

　　(4)肺炎恢复期的证治：病邪虽减，气阴耗伤，余邪未尽，仍有低热，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲不振，阴伤较重者，则舌质嫩红，舌苔少而欠津。治以养阴清热，常用沙渗麦门冬汤加减。若余热未尽而咳喘孝者，治以清肺泻余热，止咳平喘。可用泻白散加减。

　　处方举例之一：沙渗9g，麦冬9g，玉竹9g，川贝9g，地骨皮9g，茯苓9g，枇杷叶9g。

　　处方举例之二：地骨皮9g，桑皮9g，甘草3g，枇杷叶9g，紫苑9g，黛蛤散9g，鲜芦根15g，生谷麦芽各9g。

　　随证加选加下列药物：①低热加银柴胡9g，白薇9g，生地9g。②咳重加白前9g，百合9g。③痰多加天竺黄6g，若稀白痰多加化橘红6g，半夏6g，生苡仁9g。

　　5、对症治疗

　　(1)退热与镇静：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注。

　　(2)止咳平喘的治疗：应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂（如吐根糖浆），痰多时可吸痰。最好提高室内相对湿度65％左右，同时多给患儿饮水。咳喘重时可肌注氯丙嗪与异丙嗪合剂（冬眠Ⅱ号），每次量为0.5～1mg/kg，必要时每4～6小时1次，轻者可口服。一般门诊病人多单用异丙嗪，如仍不见效。可试用“654-2液”每次3～10mg，或0.3～1mg/kg肌注，每日2次。氢化可的松类肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点氢化可的松每次5mg/kg，每6～8小时1次，连用2～4次。0.5％麻黄素滴鼻可减轻鼻粘膜肿胀。麻黄素口服可解除支气管痉挛，每次 0.5～1mg/kg。对婴幼儿常用的祛痰上咳药处方举例如下：

　　处方举例之一：远志酊2.5ml，碘化钾3g，氨制八角茴香醑2.5ml，糖精钠0.04g，5％尼泊金乙酯0.4ml，加水到100ml。每岁1ml（用于一般轻咳）。

　　处方举例之二：麻黄素0.5g，氯化铵7.5g，加水到100ml。每岁1ml(用于喘咳，注意勿过量，4岁以上不再加量。心跳快或烦躁甚者忌用)。

　　处方举例之三：10％氯化铵溶液。每岁1ml。

　　(3)输氧：病情较重者需要输氧。一般幼儿可用鼻管，婴幼儿每分钟氧气流量约0.5～1L。重症可用面罩给氧，每分钟氧流量约2～4L左右。对呼吸道分泌物阻塞、呼吸困难、发绀严重的患儿，可用氧氧帐或雾化吸入法。

　　(4)心力衰竭的治疗：患严重肺炎的婴幼儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿，往往发生心力衰竭，出现心率加速（达每分钟140～160次）、烦躁不安、肝脏在短时间内增大、浮肿、面色苍白发灰，甚至心脏扩大及有奔马律。心力衰竭给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外，应早用强心药物。危急者选用毒毛旋花子甙K时可先用饱和量的2/3，必要时2～4小时后重复使用首剂的半量。西地兰（毛花丙甙）首剂用饱和量（30～40μg/kg）的1/2，隔4～6小时后用1/4量，共2次达到洋地黄化。注射钙剂后，宜6～8小时后方可给洋地黄类药物。

　　(5)腹胀的治疗：可先用稀释肥皂水（约2％）灌肠后留导管排气；不见效时可用新斯的明，每次0.03～0.04mg/kg肌注，较大儿童可按每稍0.05～0.1mg计算。对过度腹胀者，可用胃肠减压法抽出胃肠内容物及气体，也可用酚妥拉明加5％葡萄糖称释后静脉注射，时有良效。也可用?白捣烂后敷贴脐部并作针刺及腹部按摩。对低血钾所致的腹胀，可服10％氯化钾溶液，约每剂0.5ml/kg，每日3～4次。

　　(6)弥漫性血管内凝血（DIC）的治疗：在积极治疗肺炎、纠正缺氧、酸中毒、改善微循环、注意补充液量〔70～90ml/(kg·d)为宜〕的同时，可应用潘生丁（10mg6小时1次肌注）或肝素（每次50U/kg，每4～6小时1次静脉应用），亦可用复方丹参、川芎、三棱、莪术等活血化瘀药物。

　　6、液体疗法  一般肺炎患儿可经口保持液体入量，不需输液。对不能进食者，可进行静滴输液。总液量以60～80ml/(kg·d)为宜，婴幼儿用量可偏大，较大儿童则应相对偏小。对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿，由于不显性失水过多，总液量可偏高。急性期患儿易发生钠潴留，故钠的入量不宜过多，一般不合并腹泻者，不应超过3mmol (相当于生理盐水20ml)/（kg·d），静脉滴液可以10％葡萄糖与生理盐水配制成4∶1或5∶1的混合液。静滴速度不可太快，应控制在5ml（kg·h）以下。输液时间不可太长，以免影响休息和变换体位，能口服时应即停止输液。热量的供给应争取达到210～250J/（kg·d）以上。严重患儿可考虑输血浆或全血，以增强抵抗力，一般每次20～50ml，必要时每日或隔日一次，连输2～3次。

　　有明显脱水及代谢性酸中毒的患儿，可1/2～1/3等渗的含钠液足累积丢失量，然后用上述液体维持生理需要。

　　有时，病程较长的严重病患儿或在大量输液时可出现低钙血症，有手足搐搦或惊厥，应由静脉缓慢输入10％葡萄糖酸钙10～20ml。有时可发低钠血症，如血钠降至125mmol/L(125mEq/L)以下，应在限制液量的同时，注射高渗盐水（3％盐水6～12ml/kg，可使血钠提高5～10mmol/L(5～10mEq/L)。血钾一般不低，血钾低者应适当供给钾盐。

　　7、激素治疗 一般肺炎不需用肾上腺皮质激素。严重的细菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同时，在下列情况下可加用激素：①中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热（体温在40℃以上持续不退）等。②支气管痉挛明显，或分泌物多。③早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连也可局部应用。以短期治疗不超过3～5天为宜。一般静脉滴氢化可的松5～10ml/(kg·d)或口服强的松1～2mg/(kg·d)。用激素超过5～7天者，停药时宜逐渐减量。