新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　婴儿胆汁淤积症病因很多，见图1，主要可分为肝细胞损害、肝内胆管及肝外胆管疾病三大类。仅就其中一些主要病因分述于下：

　　1.病毒性肝炎 至今尚无甲肝病毒(HAV)经胎盘引起婴儿宫内感染的报道。我国是肝炎高发地区，孕母多数具有甲肝IgG抗体，使婴儿获得被动免疫，因此3个月以下婴儿发生甲肝的机会甚小。

　　乙型肝炎(HBV)及HBsAg携带者可通过产时、宫内及产后发生母婴传播，以产时感染为主要途径，母婴感染率为20％～50％，母HBeAg阳性者，感染率更高，但被感染婴儿多在生后3个月起，HBsAg陆续开始阳转，其中少数伴ALT轻度增高。HBV宫内感染率一般报告为2.5％～7.7％，但近年通过脐血淋巴细胞及(或)血清HBV DNA测定，证实宫内感染率可高达22％。HBV宫内感染，除极个别曾报告引起暴发肝炎外，一般均表现为HBsAg持续或一过性阳性，罕见引起胆汁淤积症状。HBV产后感染，发病多在3个月以后。因此3个月以内发病的胆汁淤积，由HBV引起者，实际并不多见，尤其母HBsAg等阴性者。

　　近年已证实丙肝病毒可通过母婴传播，婴儿多在生后3～12周发病。

　　2.巨细胞包涵体病毒(CMV) 在我国CMV是引起胆汁淤积最主要病原，一般报告约占25％左右。近年采用聚合酶联反应(PCR)技术，检测婴儿肝炎病儿尿中CMV DNA，结果阳性率高达67％～78.3％，而健康儿童对照仅为14.7％～36.8％(P

　　我国孕母CMV IgG抗体阳性率达94.6％，但婴儿中胆汁淤积发生率远没这么高，这是因为母CMV IgG抗体可通过胎盘，使婴儿获一定保护，婴儿产时，宫内感染CMV后，90％以上并无症状，有症状者部分有胆汁淤积症状，且预后良好。CMV产后感染多引起呼吸道症状，罕见引起胆汁淤积。

　　诊断确立需根据从病儿尿或分泌物中检测到CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMV IgM阳性。CMV IgG抗体阳性不能诊断为CMV感染，因其可来自母体，除非双份血清滴度4倍增高，或2个月时滴度高于母亲。

　　3.弓形虫病(toxoplasmosis) 国内人群感染率地区差别较大，报告由1.4％～38.6％，一般

　　4.静脉高营养 新生儿采用静脉营养2周以上，20％～35％小儿可发生胆汁淤积，早产儿可达30％～50％。已证实主要与氨基酸有关。停用静脉营养1～4个月，肝功能及肝病理变化一般均可恢复。

　　5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 α1-AT是一种糖蛋白，由肝脏合成，具有较强蛋白酶抑制作用。缺乏时引起肝损害的确切机制尚不详。

　　本病属常染色体共显性遗传，根据基因凝胶电泳，人群中至少有24种蛋白抑制物(Pi)等位基因。正常人为PiMM，由α1-AT缺乏所致胆汁淤积病儿均为PiZZ型。西方人中PiZZ约占1/1600～2000活产儿，其中仅11％～20％发生胆汁淤积，7％仅有肝功能异常，余均无症状。欧美文献中，胆汁淤积由α1AT缺乏引起者占5％～18％，日本有少数病例。近年人群调查我国99％以上人为PiMM型，尚未发现有PiZZ基因。

　　6.Zellweger综合征 又称脑-肝-肾综合征。其特点是智能低下、特殊面容(前额突出、前囟大、眼距远、有内眦?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>钙?、严重肌张力低下、多发性骨骼畸形，如软骨钙化，股骨骺脱离。肾脏皮层囊肿多无症状。本病系胆酸代谢异常所致。病儿多在6个月以内死亡。

　　7.肝内胆管发育不良 本症可分两型：

　　(1)Alagille-Watson综合征：又名动脉肝脏发育不良(arterio-hepatic dysplasia)。此型预后良好，很少发展为肝硬化。

　　(2)无症状型：无上述表现，临床难与胆道闭锁及特发婴儿肝炎区分。预后差，进行性发展为肝硬化。诊断主要依靠肝活检。

　　8.胆汁黏稠综合征(inspissated bile syndrome) 一般都发生在新生儿严重溶血症后。正常人的结合胆红素80％～90％为二葡萄糖醛酸胆红素。新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低，当溶血产生大量游离胆红素时，结合胆红素多数以一葡萄糖醛酸胆红素被排至胆道，该结合胆红素溶解度低，容易形成沉淀而阻塞胆管。

　　9.其他罕见的肝内胆管疾病 Byler病仅发生在Amish家族成员，后期多发展为肝硬化。Caroli病，又名肝内胆管囊性扩张。其特点是：肝内胆管呈节段性扩张，易并发结石、炎症及肝脓肿，无肝硬化表现，肾小管亦有扩张。本病可借X线胆管造影、B超、CT等诊断。病变范围较局限者可外科治疗。

　　良性复发性胆汁淤积，婴儿期开始反复发作胆汁淤积，每次发作持续3～4个月，缓解期肝功能及肝活检均恢复正常，血胆酸可仍增高。多次发作不引起慢性肝病，预后良好。遗传性胆汁淤积伴淋巴水肿，又名Aagenes综合征，仅见于挪威人后代，有报告后期可发展为肝硬化。

　　10.先天性胆道闭锁 发生率约为1/(8000～20000)活产儿，黄种人更多见。女多于男，约为2∶1。目前认为本病并非先天畸形，而是局部炎症病变的结果。理由归纳如下：

　　(1)缺乏家族史：流产儿，早产儿几乎见不到本病。

　　(2)本病肝脏病理与婴儿肝炎有相似处：如均有肝细胞巨形变及炎症浸润。不少病儿胆道闭锁手术引流成功，但肝内病变仍可继续发展为肝硬化。

　　(3)本病具有CMV、风疹或肠道等病毒感染者，较对照组明显高。

　　(4)曾报告个别病例新生儿期开腹手术时胆管畅通，但几周或几个月后尸检或第2次开腹探查，发现为典型的胆道闭锁。1974年Landing提出，婴儿特发肝炎、先天胆道闭锁、胆总管囊肿及肝内胆管发育不良可能是同一种病因所致的不同表现，建议统称为婴儿阻塞性胆管病(infantile obstructive cholepathy)。

　　11.其他肝外胆管疾病 胆总管囊肿大小各异，5～300ml。可引起胆总管完全梗阻，临床表现似胆道闭锁。长时采用静脉高营养婴儿，及新生儿溶血症患儿，胆石症发生率增加。超声检查有助于诊断。

　　胆汁淤积伴进行性腹胀，脐及腹股沟皮肤黄染，应想到胆总管自发穿孔。腹水含胆汁支持诊断。

　　(二)发病机制

　　1.胆汁排泌的生理 胆汁中含有胆酸，它可增加胆汁分泌，并促进结合胆红素、胆固醇、磷脂及其他脂溶性有机物(包括某些药物)从胆汁中排泄。当胆酸进入十二指肠后，它可使脂肪乳化，并能与脂肪分解产物形成水溶性微粒(micelle)，以便脂肪被肠黏膜所吸收。胆酸是由血中胆固醇经肝细胞代谢所产生，在细胞内与甘氨酸及牛磺酸结合后，被排至毛细胆管，进入肠道，协助脂肪吸收后，大部在回肠末段被吸收，进入门脉及肠-肝循环，可被重新利用。肝细胞将胆固醇转变为胆酸的反应，受血胆酸浓度调控，胆酸增高时，可抑制此反应，降低时则促进此反应。

　　2.病理生理及临床特征 胆汁淤积时可引起以下病理生理改变及临床后果(图2)。