肝内胆管结石的诊断

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　　肝胆管结石病即原发性肝胆管结石，通常称为肝内胆管结石，是原发于左右肝管汇合部以上、位于肝内的各分支胆管内的结石，此病虽属良性，却可致病人死亡;在西方国家少见，却是我们临床的常见病。

　　肝胆管结石主要为胆色素结石，胆道感染和胆汁淤积是主要的发病机制。肝胆管结石可呈弥漫性分布，也可局限在一处，一般以左外叶和右后叶多见，这可能与该处胆管弯曲度较大，胆汁易于郁积有关。

　　一、肝胆管结石病的诊断。

　　诊断主要依据临床表现、影像学及实验室检查。

　　1.临床表现：肝胆管结石起病隐匿，病程较长。部分患者初次就诊时就已经发生了严重的并发症如胆汁性肝硬化，肝萎缩，门静脉高压症，化脓性胆管炎，甚至引起恶化形成肝胆管癌。患者病程的长短和病变的轻重不同，临床表现各有不同，早期常无明显症状，随着病程的进展，可表现间歇性上腹部轻度不适，亦可出现急性胆管炎的症状。严重的患者会出现腹痛、高热、黄疸三联征，如不及时处理会危及生命。晚期结石可引起肝内胆管梗阻，可导致所属肝段、肝叶甚至全肝组织萎缩，出现胆汁性肝硬化、肝脓肿等表现。根据其临床表现，常将肝胆管结石病分为四种类型：1.静止型:患者无明显症状或仅有上腹隐痛不适 ,往往是在体检时被发现;2.梗阻型:以胆道梗阻为主要表现，有间歇性或持续性黄疸、右上腹可有疼痛不适以及食欲减退，腹泻等症状;3.胆管炎型:以反复发作的胆管炎为主要表现。表现为不同程度的腹痛、发热寒战、黄疸，常伴有右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等体征。严重的急性化脓性胆管炎可出现败血症，休克和昏迷。4.硬化型：病程后期可出现胆汁性肝硬化及门静脉高压症的表现，如肝脾肿大、持续重度黄疸、腹水、低蛋白血症、食道胃底静脉曲张、消化道出血等。

　　2. 影像学检查 目前影像学检查包括超声、CT、MRI等不仅可以明确诊断，还可以了解肝内结石的分布，肝脏有无萎缩，肝内外胆管扩张和狭窄的部位，以及有无感染、肿瘤、门静脉高压等并发症的情况等，为确定治疗方案提供的依据。一些有创性的检查如胆道造影，胆道镜等只在必要的时候进行，不作为常规检查。

　　超声诊断肝胆管结石准确易行，价格便宜，是首选检查方法。正确率70％～80％，术中超声可提高肝胆管结石的诊断率达91％，降低术后残石率。超声检查有其局限性，一是操作者经验影响诊断的正确率，二是当合并胆道感染、胆管积气或肿瘤时诊断会有困难，三是难以显示胆管狭窄部位和可能合并的肝外胆管下端结石，不如CT和MRI直观，难以作为手术方案制定的全部依据。

　　CT通常能显示出结石在肝内胆管的分布，胆道系统的扩张，肝实质的萎缩以及门脉高压导致的脾大和食管胃底曲张等情况，可以为手术方案的制定提供可靠的依据。但CT对于一些细小结石和不能被X线显影的结石诊断较为困难。近年来随着计算机科学的迅速发展，使用数字三维重建技术可以模拟人体的肝脏，为判断病变范围和手术方式的选择提供参考。同时，还可以在重建的三维模型上模拟手术切除，观察切除效果，从而为肝胆管结石选择最佳的治疗方案。

　　尽管肝胆管结石通过影像学检查比较容易诊断，但结石致肝门处胆管的炎性改变与肝门胆管癌较难鉴别，有时即使在手术中也常常难以辨认，需通过病理诊断才能明确有无恶变。