关于疟疾治疗原则的介绍

　　众所周知，疟疾是一种传染性很强的疾病，疟疾的致病原是疟原虫，大都通过蚊虫叮咬传播疾病，所以在蚊虫繁多的夏秋季此疾病最为多见。疟疾对人体的伤害极大，甚至于会致人死亡，所以我们要重视疟疾，一旦感染果断治疗，防止疾病进一步传播。

　　治疗原则

　　1、先判断是否为疟疾重症(severe/complicatedMalaria)

　　疟疾重症绝大部分由恶性疟所造成，但是并非所有的恶性疟都是疟疾重症，此类病患病情进展快速，并且常常有各个器官的并发症出现，必须当成是内科急症来治疗，若不积极处理，可能会有生命危险。临床上必须整体评估病人的症状及实验室诊断来判断是否为重症。以下是WHO列出严重病例的可能症候，有其中一个以上就定义为重症疟疾，包括：意识不清或昏迷，严重贫血，肾衰竭，黄疸，休克，代谢性酸中毒，肺水肿或急性呼吸窘迫症(ARDS)，持续性抽筋，异常出血或弥漫性血管内凝固(DIC)，血色素尿(hemoglobinuria)，低血糖，高疟原虫血症(parasitemia5％)等等。

　　2、疟疾轻症(uncomplicatedmalaria)的治疗

　　疟疾轻症的定义是：临床上没有任何一项疟疾重症的徵候或是重要器官的衰竭。治疗目标是预防病情进一步演变為重症，并治癒病人。要用那一种药物治疗必须看感染的是那一种疟原虫，是否可能有抗药性，以及病人是否有用药上的禁忌来决定。

　　(1)恶性疟

　　A、对chloroquine仍有感受性的地区，可以用chloroquine，目前仅剩下中美洲的巴拿马、海地、多明尼加、以及中东的一些国家还有效(不包括叶门、伊朗、以及沙乌地阿拉伯)。

　　B、对chloroquine已有抗药性的地区，WHO目前建议疟疾疫区要使用两种不同作用机制药物的合併疗法，尤其是以青蒿素类药物為主的合併疗法，artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT)，目的是為了避免抗药性的產生以及增加治癒率[35]!目前较被推荐的青蒿素合併疗法的处方有以下3种：artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine，目前我国现有药物只有artesunate及mefloquine可供作合併使用，一般建议使用时间為3天，但是如果是单用artesunate，由於青蒿素的半衰期狠短，则必须使用5~7天

　　C、单用mefloquine则比较不建议，因為可能有抗药性(如东南亚一带)，而且此药容易有神经精神方面的副作用(如痉挛、脑病变、重度忧鬱、情绪暴燥等等)。

　　D、另外也可以考虑使用其他的合併疗法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone)。

　　(2)间日疟，卵形疟，以及三日疟

　　A、三日疟比较单纯，目前chloroquine都还有效。

　　B、间日疟跟卵形疟则比较复杂，一方面是因為这两种疟原虫可能以隐伏体潜伏在肝臟数星期或甚至数年后再復发，所以在治疗完血液中的疟原虫之后，必须要加用primaquine去作根除治疗(radicalteatment)。不过使用primaquine前必须先确定病人没有G6PD缺乏症，一般成人用量是每天15mg，使用14天，但是在大洋洲及印尼等地，使用剂量必须加倍至30mg。

　　C、此外，某些地区也已经发现有对chloroquine抗药性的间日疟，治疗上也必须注意。

　　3、疟疾重症的治疗

　　(1)原则及目标

　　治疗疟疾重症的主要目标是避免病人的死亡，由於病情进展快速，如果不及时治疗病人可能在数小时或几天内死亡，所以最重要的就是儘快地给予有效的药物，临床上处理疟疾重症的重点包括：临床评估、抗疟疾药物、辅助治疗以及其他的支持性治疗，本节主要是介绍抗疟疾药物的使用建议，其他部分将在第六章节”疟疾重症”介绍。

　　(2)抗疟疾药物的使用

　　A、所有重症患者都必须使用针剂的奎寧或是青蒿素类药物来治疗，绝对不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等药物。

　　现有各种抗疟药，还没有一种对各种疟原虫各不同虫株都有同样的效果，同一虫株原虫在不同地区或处在不同免疫状态的人群中，对药物的效应也不一样。

　　伯氨喹可清除肝内的休眠体，减少或防止复发，可用作根治药。氯喹、奎宁和青蒿素等对红内期裂殖体有抑制和杀灭作用，因而能控制临床症状，为主要的治疗药。乙胺嘧啶对红外期有作用，是一种病因性预防药，此外，伯氨喹还可杀灭配子体，乙胺嘧啶还能抑制配子体在蚊内发育繁殖，因而也能阻止疟疾的传播。

　　剂量：用药剂量应按药物使用说明量进行，儿童剂量应酌减，可按以下方法折算：1岁以下：1/10～1/8成人量;1～3足岁：1/6～1/4成人量;4～6足岁：1/3成人量;7～12足岁：1/2成人量;13～15足岁：3/4成人量;16岁以上-成人量。

　　联合用药：根治间日疟需用组织裂殖体杀灭药与血液内裂殖体杀灭药联合治疗。在恶性疟对氯喹产生抗性地区，目前较理想的方法也是几种抗疟药联合使用。

　　间日疟治疗方案举例：

　　治疗剂量：间日疟采用氯伯8天疗法：氯喹1、5g(基质)3天分服(首次0、6g，6h后再服0、3g，第2、3天各0、3g)，伯氯喹180mg(基质)8天分服。恶性疟可单服氯喹。对疑似疟疾病人，用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治疗，确诊后全程治疗。

　　抗复发治疗：通常伯氨喹30mg×4天，半个月或1个月再重复一个疗程。每个疗程加服乙胺嘧啶50mg×2天，或加氯喹。

　　抗氯喹恶性疟治疗方案举例：

　　在恶性疟对氯喹产生抗性地区，目前较理想方法是几种抗疟药联合用。国内近年来研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚对抗氯喹虫株有较高疗效。方案如下：

　　①咯萘啶800mg，磺胺多辛1000mg，乙胺嘧啶50mg，2天分服;或此三药各500mg，1000mg，50mg顿服。

　　②青蒿琥酯：第1天180mg，第2、3天各120mg，用生理盐水稀释成5ml，缓慢静滴。